ADA SNP:iden rooli potilailla, joilla on uusiutuva multippeliskleroosi (RMS)

Multippeliskleroosin (MS) terapeuttinen maisema kehittyy nopeasti. Viimeisten 25 vuoden aikana uusien immunomoduloivien lääkkeiden käyttöönotto on nopeutunut. MS-immunoterapiat voidaan myös luokitella eri tavalla, jatkettavaan hoitoon (krooniset hoidot) ja jaksoittaisesti annettaviin lääkkeisiin (immuunirekonstituutioterapiat [IRT]). Jälkimmäisen taustalla oleva periaate on immuunijärjestelmän ehtyminen, mikä mahdollistaa sen rakentamisen uudelleen. IRT annetaan määritelmän mukaan lyhyillä jaksottaisilla kursseilla eikä jatkuvasti. IRT-menetelmien osoitettiin indusoivan MS-taudin pitkäaikaista remissiota, joka joissakin tapauksissa on lähellä "parannuskeinon" määritelmää.

Mikä tärkeintä, näitä menetelmiä käyttävä IRT aiheuttaa merkittäviä muutoksia lymfosyyttivalikoimassa uudelleenmuodostusvaiheen jälkeen.

Tämä pätee erityisesti kladribiiniin (2-CdA), erittäin tehokkaaseen hoitoon, joka poistaa selektiivisesti ääreislymfosyyttejä ja jonka Euroopan lääkevirastot ovat äskettäin hyväksyneet RMS-potilaille, joilla on korkea sairausaktiivisuus.

Lymfosyyteillä on korkea solunsisäinen DCK:n suhde 5'-NT:hen verrattuna muihin solutyyppeihin. Tarkemmin sanottuna DCK:n tasot ja DCK:n suhde 5'-NT:hen ovat korkeat T-soluissa (CD4+ ja CD8+), B-soluissa ja dendriittisoluissa, mutta ne ovat hyvin alhaisia ​​monissa ei-hematologisissa solutyypeissä (http://biogps. gnf.org). Tämä tekee lymfosyytit, pääasiassa muisti B-solut, erityisen herkkiä 2-CdA-nukleotidien kertymiselle. 2-CdATP:n solunsisäinen kertyminen johtaa 2-CdATP:n liittymiseen solun DNA:han, mikä häiritsee kaksoiskierteen rakennetta ja johtaa DNA:n korjauksen ja synteesin epäonnistumiseen. Tuloksena olevat DNA-juosteen katkeamiset muuttavat solusyklin etenemistä indusoiden apoptoosin välittämää solukuolemaa. Vaikka apoptoosi on 2-CdA:n näkyvin vaikutusmekanismi, muita mekanismeja ei voida sulkea pois. Monet todisteet ovat osoittaneet, että nukleotidisignalointi säätelee joitain immuniteetin tärkeimmistä vasteista, jotka vaihtelevat antigeeniohjaamasta T-lymfosyyttien lisääntymisestä T-auttaja 1:n (Th1) ja Th2-solujen erilaistumiseen, neutrofiilien ja makrofagien kemotaksisesta solunsisäiseen patogeenien tappamiseen ja NADPH- oksidaasiaktivaatio IL-1β:n kypsymiselle ja vapautumiselle. Lisäksi lymfosyyttien alaryhmien analyysi, joka kerättiin kladribiinin keskeisessä vaiheen III tutkimuksessa, osoitti, että vaikka T-solujen väheneminen osoittaa jonkin verran kladribiiniannosriippuvuutta, B-soluilla on samanlainen lasku molemmilla annosteluilla kokeessa. Lisäksi T- ja B-solujen keskimääräinen lukumäärä ei eroa uusiutumisesta vapailla potilailla ja potilailla, joilla on uusiutumista, mikä viittaa siihen, että kladribiinin teho ei ole täysin riippuvainen lymfosyyttien määrän vähenemisestä. Toisaalta pienempi lymfosyyttien määrä on korreloitu korkeampaan riskiin saada Herpes zoster -infektio, ja kaikki tapahtumat ovat rajoitettuja ja dermatomaalisia, ja useimmat niistä luokitellaan lieviksi tai kohtalaisiksi. Näin ollen vakava lymfopenia on myös tärkeä tunnistettu riski turvallisuuden kannalta. Vaiheen III kliinisissä tutkimuksissa (RCT:t) 20-25 %:lle potilaista, joita hoidettiin 3,5 mg/kg oraalista 2-CdA:ta, kehittyi ohimenevä asteen 3-4 lymfopenia. Lymfopenian hoidon keskeyttäneiden potilaiden osuus oli korkein (12,4 %) ryhmässä, joka sai suurimman kumulatiivisen annoksen 2-CdA:ta (CC 8,75 mg/kg) CLARITY-tutkimuksen jatkovaiheen lopussa (22). . Tämä vaikutus on korreloitu myös muissa sairauksissa alentuneen DCK-mRNA-tason ja korkeamman 5'NT-mRNA-tason kanssa lymfosyyteissä. Vaikka 2-CdA:n biologinen aktivaatio tarvitsee DCK:n toimintaa ADA:n vaikutuksesta riippumatta, ei voida sulkea pois ADA:n osallistumista 2-CdA:n vaikutusmekanismin muihin näkökohtiin, kun otetaan huomioon ADA:n ratkaiseva rooli lymfosyyttien aktivoinnissa ja toiminnassa.

Tämän mukaisesti se on hiljattain tunnistettu ADA:n geneettinen variantti (rs244072, ei-riski/riskialleeli: T/C), joka liittyy aivotulehdukseen ja MS-taudin vakavuuteen (artikkeli valmisteilla) seulomalla yli 50 SNP:tä MS:ssä. 514 MS-potilaan geenit ja etsivät yhteyttä kliinisiin ja biokemiallisiin parametreihin. Silmiinpistävin havaittu tulos oli suora korrelaatio vähintään yhden riskialleelin esiintymisen ja EDSS-pistemäärän välillä, nimittäin CT/CC-potilailla on korkeammat EDSS-arvot kuin TT-potilailla (p=0,016).

Siksi oletamme, että ADA-geenin geneettinen polymorfismi, jonka havaittiin korreloivan MS-taudin vaikeusasteen kanssa, voi myös vaikuttaa 2-CdA-vasteeseen lääkeherkkyyden/resistenssin sekä sivuvaikutusten, kuten lymfosytopenian, suhteen. Perustelun mukaan potilaan MRS:n nykyisissä hoitovaihtoehdoissa kladribiini on ainoa immuunirekonstituutiohoito, jonka toimintamekanismi häiritsee ADA:n toimintaa, ja tätä varten se on valittu kladribiiniksi. tämän tutkimuksen kliinisen käytännön vertailuhoito.

Potilaat, joita voidaan hoitaa kladribiinilla kliinisen käytännön mukaisesti ja jotka täyttävät SmPc-vaatimukset esiperusseulontajakson aikana enintään -3 kuukautta ennen lähtötasoa (kuukausi 0), saavat alkuhoitokurssin viikolla 1 ja viikolla 5 (W1 -W5) kliinisen käytännön mukaisesti.

Koehenkilöt osallistuvat verinäytekäynneille pakollisen seurannan mukaisesti ennen kladribiinihoidon aloittamista vuonna 1, ennen kladribiinihoidon aloittamista vuonna 2 ja 2 ja 6 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen kunakin hoitovuonna.

Tutkimus kestää 2 vuotta kullekin koehenkilölle ja sisältää viisi käyntiä: seulonta, kuukausi 0, kuukausi 6, kuukausi 12 ja kuukausi 24 MS-potilaiden seurantaa koskevan kliinisen käytännön mukaan.

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida ADA SNP rs244072:n (ei-riski/riskialleeli: T/C) vaikutusta kladribiinin (2-CdA) aiheuttamaan lymfopeniaan reaalimaailmassa potilailla, joilla on uusiutuva multippeliskleroosi (RMS) ).

Toissijaiset tavoitteet ovat:

• Arvioida kladribiinin vaikutustapaan liittyviä molekulaarisia, metabolisia ja immunologisia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa potilaiden hoitovasteeseen keskittyen erityisesti lymfopeniaan;
• Turvallisuus- ja siedettävyystietojen kerääminen kladribiinilla hoidetuista RMS-potilaista;
• Arvioida kladribiinin vaikutusta vamman etenemiseen ja uusiutumisten ilmaantumiseen.

Tutkimukseen kuuluu verinäytteiden kerääminen primaaristen ja toissijaisten päätepisteiden tutkimiseksi. Näitä analyysejä varten kerätään enintään 60 ml verta kuukaudessa 0, kuukaudessa 6, kuukaudessa 12 ja kuukaudessa 24.

Kvantitatiiviset muuttujat raportoidaan keskimääräisenä ja keskihajontana (SD) tai mediaani- ja kvartiilivälinä (Q1-Q3). Kategoriset muuttujat ilmoitetaan numeroina (n) ja prosentteina (%). Ensisijaiset päätetapahtumat ja kliiniset päätepisteet arvioidaan kaikissa näytteissä. . Muut toissijaiset päätetapahtumat arvioidaan kunkin keskuksen potilailla, ellei toisin mainita.

T Student-testiä tai Mann Whitney -testiä käytetään kahden ryhmän perusominaisuuksien vertaamiseen (liittyvät ADA:n geneettiseen polymorfismiin), Chi-neliö-testiä o Tarvittaessa Fisherin tarkkaa testiä käytetään kategorisille muuttujille. Normaaliusoletusten arvioinnissa käytetään Shapiro Wilk -testiä ja graafisia menetelmiä.

Primaarisessa päätepisteanalyysissä käytetään parillista t-testiä arvioimaan lymfosyyttien muutos kussakin ryhmässä erikseen. Lineaarista sekamallia käytetään muutosten vertaamiseen kahdessa ryhmässä ottaen huomioon kunkin potilasryhmän (potilas satunnaisvaikutuksena) ryhmän toistuvat tiedot, aika ja ryhmä per aika kiinteinä vaikutuksina. Mallioletukset tarkistetaan, mikäli ne eivät tue logaritmitietoja tai käytetään muita malleja.

Erilaisia ​​sekamalleja käytetään kliinisen päätepisteen arvioimiseen kaikissa näytteissä ajan kuluessa.

P-arvo < 0,05 on tilastollisesti merkitsevä.