Role ADA SNP u subjektů s relapsující roztroušenou sklerózou (RMS)

Terapeutické prostředí pro roztroušenou sklerózu (RS) se rychle vyvíjí. Posledních 25 let se zrychluje zařazování nových imunomodulačních léků. Imunoterapie RS lze také rozdělit jiným způsobem na léčbu, která je podávána kontinuálně (chronická léčba) a léky, které se aplikují přerušovaně (imunitní rekonstituční terapie [IRT]). Principem toho druhého je vyčerpání imunitního systému, který mu umožňuje, aby se znovu vybudoval. IRT se podle definice poskytuje v krátkých přerušovaných kurzech a ne nepřetržitě. Ukázalo se, že modality IRT navozují dlouhodobou remisi RS, která se v některých případech blíží definici „vyléčení“.

Nejdůležitější je, že IRT využívající tyto modality způsobuje podstatné změny v repertoáru lymfocytů po fázi rekonstituce.

To platí zejména pro kladribin (2-CdA), vysoce účinnou terapii, která selektivně vyčerpává periferní lymfocyty, nedávno schválenou evropskými lékovými agenturami pro pacienty s RMS s vysokou aktivitou onemocnění.

Lymfocyty mají vysoký intracelulární poměr DCK k 5'-NT ve srovnání s jinými buněčnými typy. Konkrétně hladiny DCK a poměr DCK k 5'-NT jsou vysoké u T buněk (CD4+ a CD8+), B buněk a dendritických buněk, ale jsou velmi nízké u mnoha nehematologických typů buněk (http://biogps. gnf.org). To činí lymfocyty, zejména paměťové B buňky, zvláště citlivé na akumulaci 2-CdA nukleotidů. Intracelulární akumulace 2-CdATP vede k inkorporaci 2-CdATP do buněčné DNA, narušuje strukturu dvojité šroubovice a vede k selhání opravy a syntézy DNA. Výsledné zlomy řetězce DNA mění progresi buněčného cyklu a indukují buněčnou smrt zprostředkovanou apoptózou. Přestože apoptóza je nejvýznamnějším mechanismem účinku 2-CdA, nelze vyloučit další mechanismy. Mnoho důkazů ukazuje, že nukleotidová signalizace řídí některé z nejdůležitějších reakcí v imunitě, od proliferace T lymfocytů řízené antigenem po diferenciaci T helper 1 (Th1) a Th2 buněk, od chemotaxe neutrofilů a makrofágů po intracelulární zabíjení patogenů a od NADPH- aktivace oxidázy ke zrání a uvolnění IL-1p. Kromě toho analýza podskupin lymfocytů shromážděných v klíčové studii fáze III kladribinu ukázala, že zatímco snížení T buněk ukazuje určitou závislost na kladribinu, B buňky mají podobné snížení s oběma dávkovacími schématy ve studii. Kromě toho se průměrný počet T a B buněk neliší mezi pacienty bez relapsů a pacienty, u kterých se relapsy rozvinou, což naznačuje, že účinnost kladribinu není striktně závislá na snížení počtu lymfocytů. Na druhé straně nižší počet lymfocytů koreloval s vyšším rizikem rozvoje infekce herpes zoster, přičemž všechny příhody byly omezené a dermatomální a většina z nich byla hodnocena jako mírná nebo střední. Těžká lymfopenie je tedy také významným identifikovaným rizikem pro bezpečnost. V klinických studiích fáze III (RCT) se u 20-25 % subjektů léčených perorálním 2-CdA v dávce 3,5 mg/kg vyvinula přechodná lymfopenie 3.-4. stupně. Podíl pacientů, kteří přerušili léčbu lymfopenie, byl nejvyšší (12,4 %) ve skupině, která dostávala největší kumulativní dávku 2-CdA (CC 8,75 mg/kg) na konci prodloužené fáze studie CLARITY (22). . Tento účinek byl také korelován u jiných onemocnění se sníženou hladinou DCK mRNA a vyšší hladinou 5'NT mRNA v lymfocytech. Ačkoli biologická aktivace 2-CdA vyžaduje funkci DCK nezávisle na působení ADA, nelze vyloučit účast ADA v jiných aspektech mechanismu účinku 2-CdA, přičemž se bere v úvahu klíčová role ADA v aktivaci a funkci lymfocytů.

V souladu s tím byla nedávno identifikována genetická varianta ADA (rs244072, bezriziková/riziková alela: T/C) spojená se zánětem mozku a závažností onemocnění RS (článek v přípravě), screeningem více než 50 SNP u RS související geny 514 pacientů s RS a hledající souvislost s klinickými a biochemickými parametry. Nejvýraznějším pozorovaným výsledkem byla přímá korelace mezi přítomností alespoň jedné rizikové alely a skóre EDSS, konkrétně pacienti s CT/CC vykazují vyšší hodnoty EDSS než pacienti s TT (p=0,016).

Proto předpokládáme, že genetický polymorfismus genu ADA, o kterém bylo zjištěno, že koreluje se závažností MS onemocnění, může také ovlivnit odpověď 2-CdA z hlediska citlivosti/rezistence na léčivo, jakož i vedlejších účinků, jako je lymfocytopenie. V souladu se zdůvodněním, v panoramatu současných terapeutických možností, které má pacient MRS k dispozici, je kladribin jedinou imunorekonstituční terapií, která má mechanismus účinku, který interferuje s mechanismem účinku ADA, a proto byl kladribin vybrán jako referenční léčba v klinické praxi pro tuto studii.

Subjekty, které mají být léčeny kladribinem podle klinické praxe a splňující požadavky SmPc během období předběžného screeningu až -3 měsíce před výchozí hodnotou (měsíc 0), dostanou úvodní léčebný cyklus v týdnu 1 a týdnu 5 (W1 -W5) podle klinické praxe.

Subjekty se zúčastní návštěv kvůli odběru krve podle povinného monitorování před zahájením léčby kladribinem v roce 1, před zahájením léčby kladribinem v roce 2 a 2 a 6 měsíců po zahájení léčby v každém roce léčby.

Studie bude trvat 2 roky pro každý subjekt a poskytne pět návštěv: screening v měsíci 0, v měsíci 6, v měsíci 12 a v měsíci 24, podle klinické praxe pro monitorování subjektů s RS.

Primárním cílem studie je vyhodnotit vliv ADA SNP rs244072 (bezriziková/riziková alela: T/C) na lymfopenii indukovanou kladribinem (2-CdA) v reálném prostředí u pacientů s relabující roztroušenou sklerózou (RMS). ).

Sekundární cíle jsou:

• Vyhodnotit molekulární, metabolické a imunologické faktory podílející se na mechanismu účinku kladribinu, které mohou ovlivnit odpověď pacientů na léčbu, se zaměřením zejména na lymfopenii;
• Shromažďovat údaje o bezpečnosti a snášenlivosti u pacientů s RMS léčených kladribinem;
• Zhodnotit účinek kladribinu na progresi invalidity a výskyt recidiv.

Studie bude zahrnovat odběr vzorků krve k prozkoumání primárních a sekundárních koncových bodů. Pro tyto rozbory bude odebráno maximálně 60 ml krve v měsíci 0, měsíci 6, měsíci 12 a měsíci 24.

Kvantitativní proměnné budou hlášeny jako průměr a standardní odchylka (SD) nebo medián a mezikvartilní rozsah (Q1-Q3), kategorické proměnné budou hlášeny jako počet (n) a procento (%) Primární koncové body a klinické koncové body budou vyhodnoceny u všech vzorků . Pokud není uvedeno jinak, ostatní sekundární cílový bod bude hodnocen na pacientech každého centra.

K porovnání základních charakteristik dvou skupin (spojených s genetickým polymorfismem ADA) bude použit T Studentův test nebo Mann Whitneyho test, pro kategorické proměnné bude použit Chí kvadrát test o Fisherův exaktní test v případě potřeby. Shapiro Wilk test a grafické metody budou použity k posouzení předpokladů normality.

V analýze primárního cíle bude použit párový t test k hodnocení změny lymfocytů v každé skupině zvlášť. Lineární smíšený model bude použit k porovnání změn ve dvou skupinách s přihlédnutím k opakujícím se datům pro každou skupinu pacientů (pacient jako náhodný efekt), čas a skupinu za čas jako fixní efekty. Předpoklady modelu budou zkontrolovány, v případě, že nebudou podporovány logaritmická data nebo budou použity jiné modely.

Různé smíšené modely budou použity k vyhodnocení klinického koncového bodu u všech vzorků v průběhu času.

Hodnota p < 0,05 bude statisticky významná.