ADA SNP:s roll hos patienter med återfallande multipel skleros (RMS)

Det terapeutiska landskapet för multipel skleros (MS) utvecklas snabbt. Under de senaste 25 åren har det skett en accelererande inkludering av nya immunmodulerande läkemedel. MS-immunterapier kan också klassificeras på ett annat sätt, i behandlingar som ges kontinuerligt (kroniska behandlingar) och mediciner som appliceras intermittent (immunrekonstitutionsterapier [IRT]). Principen bakom det senare är utarmning av immunförsvaret som gör att det kan återuppbygga sig självt. En IRT ges per definition vid korta intermittenta kurser och inte kontinuerligt. IRT-modaliteter visades inducera långvarig remission av MS som i vissa fall ligger nära definitionen av "bot".

Det viktigaste är att IRT med användning av dessa modaliteter orsakar betydande förändringar i lymfocytrepertoaren efter rekonstitutionsfasen.

Detta gäller särskilt för Cladribine (2-CdA), en högeffektiv terapi som selektivt utarmar perifera lymfocyter, nyligen godkänd av European Medicine Agency för RMS-patienter med hög sjukdomsaktivitet.

Lymfocyter har ett högt intracellulärt förhållande mellan DCK och 5'-NT jämfört med andra celltyper. Specifikt är nivåerna av DCK och förhållandet mellan DCK och 5'-NT höga i T-celler (CD4+ och CD8+), B-celler och dendritiska celler men är mycket låga i många icke-hematologiska celltyper (http://biogps. gnf.org). Detta gör lymfocyter, främst minnes-B-celler, särskilt känsliga för ackumulering av 2-CdA-nukleotider. Den intracellulära ackumuleringen av 2-CdATP leder till inkorporering av 2-CdATP i cellulärt DNA, vilket stör den dubbla helixstrukturen och leder till ett misslyckande med DNA-reparation och -syntes. De resulterande DNA-strängbrotten förändrar cellcykelprogressionen och inducerar celldöd förmedlad av apoptos. Även om apoptos är den mest framträdande verkningsmekanismen för 2-CdA, kan ytterligare mekanismer inte uteslutas. Många bevis har visat att nukleotidsignalering styr några av de mest väsentliga svaren inom immunitet, allt från antigendriven T-lymfocytproliferation till T-hjälpare 1 (Th1) och Th2-celldifferentiering, från neutrofil- och makrofagkemotaxi till intracellulär patogendödning och från NADPH- oxidasaktivering till IL-1β-mognad och frisättning. Dessutom visade en analys av lymfocytundergrupper som samlats in i den pivotala fas III-studien av Cladribine att medan T-cellsreduktion visar visst cladribin-dosberoende, har B-celler en liknande minskning med båda doseringsschemana i studien. Dessutom skiljer sig inte medelantalet T- och B-celler mellan patienter som förblir fria från skov och patienter som utvecklar skov, vilket tyder på att effekten av Cladribine inte är strikt beroende av minskning av antalet lymfocyter. Å andra sidan har ett lägre antal lymfocyter korrelerats med en högre risk att utveckla en Herpes Zoster-infektion, med alla händelser begränsade och dermatomala, och de flesta av dem klassificerade som milda eller måttliga. Således är svår lymfopeni också en viktig identifierad risk för säkerheten. I kliniska fas III-prövningar (RCT) utvecklade 20-25 % av försökspersonerna som behandlades med 3,5 mg/kg oral 2-CdA övergående grad 3-4 lymfopeni. Andelen patienter som avbröt behandlingen för lymfopeni var högst (12,4 %) i gruppen som fick den största kumulativa dosen av 2-CdA (CC 8,75 mg/kg) i slutet av förlängningsfasen av CLARITY-studien (22) . Denna effekt har också korrelerats i andra sjukdomar med en reducerad nivå av DCK-mRNA och en högre nivå av 5'NT-mRNA i lymfocyter. Även om den biologiska aktiveringen av 2-CdA behöver DCK-funktion oberoende av ADA-verkan, kan det inte uteslutas att ADA deltar i andra aspekter av 2-CdA-verkningsmekanismen, med beaktande av ADA:s avgörande roll i lymfocytaktivering och -funktion.

I linje med detta har det nyligen identifierats en genetisk ADA-variant (rs244072, icke-risk/riskallel: T/C) kopplad till hjärninflammation och MS-sjukdomens svårighetsgrad (artikel under förberedelse), genom att screena mer än 50 SNP vid MS -relaterade gener från 514 MS-patienter och letar efter association med kliniska och biokemiska parametrar. Det mest slående resultatet som observerades var en direkt korrelation mellan förekomsten av minst en riskallel och EDSS-poäng, nämligen CT/CC-patienter visar högre värden på EDSS än TT-patienter (p=0,016).

Därför antar vi att den genetiska polymorfismen av ADA-genen, som visat sig korrelera med MS-sjukdomens svårighetsgrad, också kan påverka 2-CdA-svaret när det gäller läkemedelskänslighet/resistens såväl som biverkningar, som lymfocytopeni. Enligt logiken, i panoramabilden av de nuvarande terapeutiska alternativen som är tillgängliga för patienten MRS, är Cladribine den enda immunrekonstitutionsterapin som har en verkningsmekanism som interfererar med ADA:s och för detta har det valts ut Cladribine som en referensbehandling i klinisk praxis för denna studie.

Försökskandidater som ska behandlas med Cladribine enligt klinisk praxis och som uppfyller SmPc-kraven under en pre-baseline screeningperiod på upp till -3 månader före baseline (månad 0), kommer att få en initial behandlingskur i vecka 1 och vecka 5 (W1) -W5) enligt klinisk praxis.

Försökspersonerna kommer att närvara vid besök för blodprov enligt obligatorisk övervakning innan Cladribine påbörjas år 1, innan Cladribine påbörjas år 2 och 2 och 6 månader efter behandlingsstart varje behandlingsår.

Studien kommer att pågå i två år för varje försöksperson, vilket ger fem besök: screening, vid månad 0, vid månad 6, vid månad 12 och vid månad 24, enligt klinisk praxis för övervakning av MS-patienter.

Det primära syftet med studien är att utvärdera inverkan av ADA SNP rs244072 (icke-risk/riskallel: T/C) på lymfopeni inducerad av kladribin (2-CdA) i verkliga miljöer hos patienter med återfallande multipel skleros (RMS) ).

De sekundära målen är:

• Att utvärdera molekylära, metabola och immunologiska faktorer som är involverade i verkningssättet för kladribin, som kan påverka patienternas svar på behandlingen, med fokus i synnerhet på lymfopeni;
• Att samla in säkerhets- och tolerabilitetsdata på RMS-patienter som behandlas med Cladribine;
• Att bedöma effekten av Cladribine på utvecklingen av funktionshinder och förekomsten av återfall.

Studien kommer att omfatta insamling av blodprover för att undersöka de primära och sekundära effektmåtten. För dessa analyser kommer maximalt 60 ml blod att samlas in vid månad 0, månad 6, månad 12 och månad 24.

Kvantitativa variabler kommer att rapporteras som medelvärde och standardavvikelse (SD) eller median och interkvartilintervall (Q1-Q3), Kategoriska variabler kommer att rapporteras som antal (n) och procent (%) Primära endpoints och kliniska endpoints kommer att utvärderas på alla prover . Andra sekundära effektmått kommer att utvärderas på patienter från varje center om inte annat anges.

T Studenttest eller Mann Whitney-test kommer att användas för att jämföra baslinjekarakteristika för två grupper (associerade med den genetiska polymorfismen av ADA), Chi-kvadrattest o Fishers exakta test vid behov, kommer att användas för kategoriska variabler. Shapiro Wilk test- och grafiska metoder kommer att användas för att bedöma normalitetsantaganden.

I primär endpoint-analys kommer parat t-test att användas för att utvärdera förändringar i lymfocyter i varje grupp separat. Linjär blandad modell kommer att användas för att jämföra förändringar i två grupper med hänsyn till repetitiva data för varje patient (patient som slumpmässig effekt) grupp, tid och grupp per gång som fasta effekter. Modellantaganden kommer att kontrolleras, om de inte stöds logaritmdata eller andra modeller kommer att användas.

Olika blandade modeller kommer att användas för att utvärdera klinisk endpoint på alla prov under tiden.

Ett p-värde < 0,05 kommer att vara statistiskt signifikant.