Ruolo degli SNP ADA nei soggetti con sclerosi multipla recidivante (RMS)

Il panorama terapeutico per la sclerosi multipla (SM) è in rapida evoluzione. Negli ultimi 25 anni, c'è stata un'inclusione accelerata di nuovi farmaci immunomodulanti. Le immunoterapie per la SM possono anche essere classificate in modo diverso, in trattamenti che vengono somministrati continuamente (trattamenti cronici) e farmaci che vengono applicati in modo intermittente (terapie di immunoricostituzione [IRT]). Il principio alla base di quest'ultimo è l'esaurimento del sistema immunitario che gli consente di ricostruirsi. Un IRT per definizione è dato a brevi corsi intermittenti e non continuamente. È stato dimostrato che le modalità IRT inducono una remissione a lungo termine della SM che, in alcuni casi, è vicina alla definizione di "cura".

Ancora più importante, l'IRT che utilizza queste modalità provoca cambiamenti sostanziali nel repertorio dei linfociti dopo la fase di ricostituzione.

Ciò è particolarmente vero per la Cladribina (2-CdA), una terapia ad alta efficacia che impoverisce selettivamente i linfociti periferici, recentemente approvata dalle Agenzie Mediche Europee per i pazienti con RMS con elevata attività della malattia.

I linfociti hanno un elevato rapporto intracellulare tra DCK e 5'-NT rispetto ad altri tipi di cellule. Nello specifico, i livelli di DCK e il rapporto tra DCK e 5'-NT sono alti nelle cellule T (CD4+ e CD8+), cellule B e cellule dendritiche, ma sono molto bassi in numerosi tipi di cellule non ematologiche (http://biogps. gnf.org). Ciò rende i linfociti, principalmente cellule B della memoria, particolarmente sensibili all'accumulo di nucleotidi 2-CdA. L'accumulo intracellulare di 2-CdATP porta all'incorporazione di 2-CdATP nel DNA cellulare, interrompendo la struttura a doppia elica e portando a un fallimento della riparazione e della sintesi del DNA. Le risultanti rotture del filamento di DNA alterano la progressione del ciclo cellulare inducendo la morte cellulare mediata dall'apoptosi. Sebbene l'apoptosi sia il meccanismo d'azione più importante del 2-CdA, non si possono escludere ulteriori meccanismi. Molte evidenze hanno dimostrato che la segnalazione nucleotidica governa alcune delle risposte più essenziali nell'immunità, che vanno dalla proliferazione dei linfociti T guidata dall'antigene alla differenziazione delle cellule T helper 1 (Th1) e Th2, dalla chemiotassi dei neutrofili e dei macrofagi all'uccisione del patogeno intracellulare e dal NADPH- attivazione dell'ossidasi alla maturazione e al rilascio di IL-1β. Inoltre, un'analisi dei sottoinsiemi di linfociti raccolti nello studio cardine di fase III della Cladribina ha mostrato che mentre la riduzione delle cellule T mostra una certa dipendenza dalla dose di Cladribina, le cellule B hanno una riduzione simile con entrambi i programmi di dosaggio nello studio. Inoltre, il numero medio di cellule T e B non differisce tra pazienti che rimangono liberi da recidive e pazienti che sviluppano recidive, suggerendo che l'efficacia della cladribina non è strettamente dipendente dalla riduzione della conta dei linfociti. D'altra parte, una conta linfocitaria inferiore è stata correlata a un rischio più elevato di sviluppare un'infezione da Herpes Zoster, con tutti gli eventi limitati e dermatomerici, e la maggior parte di essi classificati come lievi o moderati. Pertanto, la linfopenia grave è anche un importante rischio identificato per la sicurezza. Negli studi clinici di fase III (RCT), il 20-25% dei soggetti trattati con 3,5 mg/kg di 2-CdA orale ha sviluppato linfopenia transitoria di grado 3-4. Il tasso di pazienti che hanno interrotto il trattamento per linfopenia è stato più alto (12,4%) nel gruppo che ha ricevuto la massima dose cumulativa di 2-CdA (CC 8,75 mg/kg) al termine della fase di estensione dello studio CLARITY (22) . Questo effetto è stato anche correlato in altre malattie con un livello ridotto di mRNA DCK e un livello più alto di mRNA 5'NT nei linfociti. Sebbene l'attivazione biologica del 2-CdA necessiti della funzione DCK indipendentemente dall'azione dell'ADA, non si può escludere la partecipazione dell'ADA ad altri aspetti del meccanismo d'azione del 2-CdA, tenendo conto del ruolo cruciale dell'ADA nell'attivazione e nella funzione dei linfociti.

In linea con questo, è stata recentemente identificata una variante genetica ADA (rs244072, allele non rischio/rischio: T/C) legata all'infiammazione cerebrale e alla gravità della malattia della SM (articolo in preparazione), attraverso lo screening di oltre 50 SNP nella SM geni correlati di 514 pazienti affetti da SM e alla ricerca di associazioni con parametri clinici e biochimici. Il risultato più eclatante osservato è stata una correlazione diretta tra la presenza di almeno un allele di rischio e il punteggio EDSS, ovvero i pazienti CT/CC mostrano valori di EDSS più elevati rispetto ai pazienti TT (p=0,016).

Pertanto, ipotizziamo che il polimorfismo genetico del gene ADA, trovato correlato con la gravità della malattia della SM, possa anche influenzare la risposta 2-CdA in termini di sensibilità/resistenza ai farmaci così come effetti collaterali, come la linfocitopenia. Secondo il razionale, nel panorama delle attuali opzioni terapeutiche a disposizione del paziente MRS, la Cladribina è l'unica terapia di immunoricostituzione ad avere un meccanismo d'azione che interferisce con quello dell'ADA e per questo è stata selezionata la Cladribina come trattamento di riferimento nella pratica clinica per questo studio.

I soggetti candidati al trattamento con cladribina secondo la pratica clinica e che soddisfano i requisiti del RCP durante un periodo di screening pre-basale fino a -3 mesi prima del basale (mese 0), riceveranno un ciclo di trattamento iniziale nella settimana 1 e nella settimana 5 (W1 -W5) come da pratica clinica.

I soggetti parteciperanno alle visite per il prelievo di sangue come da monitoraggio obbligatorio prima di iniziare Cladribina nell'anno 1, prima di iniziare Cladribina nell'anno 2 e 2 e 6 mesi dopo l'inizio del trattamento in ogni anno di trattamento.

Lo studio durerà 2 anni per ciascun soggetto, prevedendo cinque visite: screening, al mese 0, al mese 6, al mese 12 e al mese 24, secondo la pratica clinica per il monitoraggio dei soggetti con SM.

L'obiettivo primario dello studio è valutare l'influenza dell'ADA SNP rs244072 (allele non rischio/rischio: T/C) sulla linfopenia indotta dalla cladribina (2-CdA) nel mondo reale in pazienti con sclerosi multipla recidivante (RMS ).

Gli obiettivi secondari sono:

• Valutare i fattori molecolari, metabolici e immunologici coinvolti nella modalità di azione della Cladribina, che possono influenzare la risposta dei pazienti al trattamento, con particolare attenzione alla linfopenia;
• Raccogliere dati sulla sicurezza e sulla tollerabilità nei pazienti affetti da RMS trattati con Cladribina;
• Valutare l'effetto della cladribina sulla progressione della disabilità e sull'incidenza delle recidive.

Lo studio includerà la raccolta di campioni di sangue per studiare gli endpoint primari e secondari. Per queste analisi verranno raccolti al massimo 60 ml di sangue al mese 0, mese 6, mese 12 e mese 24.

Le variabili quantitative saranno riportate come media e deviazione standard (DS) o mediana e intervallo interquartile (Q1-Q3), le variabili categoriali saranno riportate come numero (n) e percentuale (%) Gli endpoint primari e gli endpoint clinici saranno valutati su tutti i campioni . Altri endpoint secondari saranno valutati sui pazienti di ciascun centro se non diversamente indicato.

Il test T Student o il test di Mann Whitney saranno utilizzati per confrontare le caratteristiche di base di due gruppi (associati al polimorfismo genetico dell'ADA), il test Chi quadro o il test esatto di Fisher quando necessario, saranno utilizzati per le variabili categoriali. Saranno utilizzati metodi di test e grafici di Shapiro Wilk per valutare le ipotesi di normalità.

Nell'analisi dell'endpoint primario verrà utilizzato il test t accoppiato per valutare separatamente il cambiamento nei linfociti in ciascun gruppo. Il modello misto lineare verrà utilizzato per confrontare il cambiamento in due gruppi tenendo conto dei dati ripetitivi per ciascun gruppo di pazienti (paziente come effetto casuale), tempo e gruppo per tempo come effetti fissi. Verranno verificate le ipotesi del modello, nel caso in cui non supportino i dati logaritmici o verranno utilizzati altri modelli.

Verranno utilizzati diversi modelli misti per valutare l'endpoint clinico su tutti i campioni nel tempo.

Un valore p <0,05 sarà statisticamente significativo.