Rolle von ADA-SNPs bei Patienten mit schubförmiger Multipler Sklerose (RMS)

Die therapeutische Landschaft für Multiple Sklerose (MS) entwickelt sich schnell. In den letzten 25 Jahren gab es eine beschleunigte Aufnahme neuer immunmodulierender Medikamente. MS-Immuntherapien können auch auf andere Weise eingeteilt werden, in Behandlungen, die kontinuierlich gegeben werden (chronische Behandlungen) und Medikamente, die intermittierend angewendet werden (Immunrekonstitutionstherapien [IRTs]). Das Prinzip hinter letzterem ist die Erschöpfung des Immunsystems, das es ihm ermöglicht, sich selbst wieder aufzubauen. Ein IRT wird per Definition bei kurzen intermittierenden Kursen gegeben und nicht kontinuierlich. Es wurde gezeigt, dass IRT-Modalitäten eine langfristige Remission von MS induzieren, die in einigen Fällen der Definition einer „Heilung“ nahe kommt.

Am wichtigsten ist, dass die IRT mit diesen Modalitäten nach der Rekonstitutionsphase erhebliche Veränderungen im Lymphozytenrepertoire verursacht.

Dies gilt insbesondere für Cladribin (2-CdA), eine hochwirksame Therapie, die selektiv periphere Lymphozyten depletiert und kürzlich von den Europäischen Arzneimittelagenturen für RMS-Patienten mit hoher Krankheitsaktivität zugelassen wurde.

Lymphozyten haben im Vergleich zu anderen Zelltypen ein hohes intrazelluläres Verhältnis von DCK zu 5'-NTs. Insbesondere sind die DCK-Spiegel und das Verhältnis von DCK zu 5'-NT in T-Zellen (CD4+ und CD8+), B-Zellen und dendritischen Zellen hoch, aber in zahlreichen nicht-hämatologischen Zelltypen sehr niedrig (http://biogps. gnf.org). Dies macht Lymphozyten, hauptsächlich Gedächtnis-B-Zellen, besonders empfindlich für die Akkumulation von 2-CdA-Nukleotiden. Die intrazelluläre Akkumulation von 2-CdATP führt zum Einbau von 2-CdATP in die zelluläre DNA, wodurch die Doppelhelixstruktur zerstört wird und die DNA-Reparatur und -Synthese versagt. Die resultierenden DNA-Strangbrüche verändern die Zellzyklusprogression und induzieren den durch Apoptose vermittelten Zelltod. Obwohl Apoptose der prominenteste Wirkmechanismus von 2-CdA ist, können weitere Mechanismen nicht ausgeschlossen werden. Viele Beweise haben gezeigt, dass die Nukleotid-Signalgebung einige der wichtigsten Immunantworten steuert, die von der Antigen-gesteuerten T-Lymphozyten-Proliferation bis zur Differenzierung von T-Helfer-1- (Th1) und Th2-Zellen, von der Neutrophilen- und Makrophagen-Chemotaxis bis zur intrazellulären Pathogenabtötung und von NADPH- Oxidase-Aktivierung zur Reifung und Freisetzung von IL-1β. Darüber hinaus zeigte eine Analyse von Lymphozyten-Untergruppen, die in der zulassungsrelevanten Phase-III-Studie mit Cladribin gesammelt wurden, dass die T-Zellen-Reduktion zwar eine gewisse Abhängigkeit von der Cladribin-Dosis zeigt, die B-Zellen jedoch bei beiden Dosierungsplänen in der Studie eine ähnliche Reduktion aufweisen. Darüber hinaus unterscheidet sich die mittlere Anzahl von T- und B-Zellen nicht zwischen Patienten, die schubfrei bleiben, und Patienten, die Schübe entwickeln, was darauf hindeutet, dass die Wirksamkeit von Cladribin nicht ausschließlich von der Verringerung der Lymphozytenzahl abhängt. Andererseits wurde eine niedrigere Lymphozytenzahl mit einem höheren Risiko für die Entwicklung einer Herpes-Zoster-Infektion korreliert, wobei alle Ereignisse beschränkt und dermatomal waren und die meisten von ihnen als leicht oder mäßig eingestuft wurden. Daher ist eine schwere Lymphopenie auch ein wichtiges identifiziertes Sicherheitsrisiko. In klinischen Phase-III-Studien (RCTs) entwickelten 20-25 % der mit 3,5 mg/kg oralem 2-CdA behandelten Patienten eine vorübergehende Lymphopenie Grad 3-4. Die Rate der Patienten, die die Behandlung wegen Lymphopenie abbrachen, war am höchsten (12,4 %) in der Gruppe, die am Ende der Verlängerungsphase der CLARITY-Studie die höchste kumulative Dosis von 2-CdA (CC 8,75 mg/kg) erhielt (22). . Dieser Effekt wurde auch bei anderen Erkrankungen mit einem reduzierten Spiegel an DCK-mRNA und einem höheren Spiegel an 5'NT-mRNA in Lymphozyten korreliert. Obwohl die biologische Aktivierung von 2-CdA eine DCK-Funktion unabhängig von der ADA-Wirkung erfordert, kann eine Beteiligung von ADA an anderen Aspekten des 2-CdA-Wirkungsmechanismus nicht ausgeschlossen werden, wobei die entscheidende Rolle von ADA bei der Aktivierung und Funktion von Lymphozyten berücksichtigt wird.

In Übereinstimmung damit wurde kürzlich durch Screening von mehr als 50 SNPs bei MS eine genetische ADA-Variante (rs244072, Nicht-Risiko/Risiko-Allel: T/C) identifiziert, die mit Hirnentzündungen und der Schwere der MS-Erkrankung in Verbindung steht (Artikel in Vorbereitung). -verwandte Gene von 514 MS-Patienten und Suche nach Assoziationen mit klinischen und biochemischen Parametern. Das auffälligste beobachtete Ergebnis war eine direkte Korrelation zwischen dem Vorhandensein von mindestens einem Risikoallel und dem EDSS-Score, nämlich CT/CC-Patienten zeigen höhere EDSS-Werte als TT-Patienten (p = 0,016).

Daher nehmen wir an, dass der genetische Polymorphismus des ADA-Gens, der mit der Schwere der MS-Erkrankung korreliert, auch die 2-CdA-Reaktion im Hinblick auf die Arzneimittelempfindlichkeit/-resistenz sowie Nebenwirkungen wie Lymphozytopenie beeinflussen kann. Gemäß der Begründung ist Cladribin im Panorama der derzeitigen therapeutischen Optionen, die dem MRS-Patienten zur Verfügung stehen, die einzige Immunrekonstitutionstherapie, die einen Wirkmechanismus hat, der mit dem von ADA interferiert, und dafür wurde Cladribin als ein ausgewählt Referenzbehandlung in der klinischen Praxis für diese Studie.

Probanden, die gemäß klinischer Praxis mit Cladribin behandelt werden sollen und die SmPc-Anforderungen während eines Screening-Zeitraums vor Studienbeginn von bis zu -3 Monaten vor Studienbeginn (Monat 0) erfüllen, erhalten einen ersten Behandlungszyklus in Woche 1 und Woche 5 (W1 -W5) gemäß klinischer Praxis.

Die Probanden werden gemäß der obligatorischen Überwachung vor Beginn der Behandlung mit Cladribin in Jahr 1, vor Beginn der Behandlung mit Cladribin in Jahr 2 sowie 2 und 6 Monate nach Beginn der Behandlung in jedem Behandlungsjahr an Besuchen zur Blutentnahme teilnehmen.

Die Studie wird für jeden Probanden 2 Jahre dauern und fünf Besuche vorsehen: Screening, in Monat 0, in Monat 6, in Monat 12 und in Monat 24, gemäß der klinischen Praxis für die Überwachung von MS-Probanden.

Das primäre Ziel der Studie ist die Bewertung des Einflusses des ADA-SNP rs244072 (Nicht-Risiko/Risiko-Allel: T/C) auf die durch Cladribin (2-CdA) induzierte Lymphopenie unter realen Bedingungen bei Patienten mit schubförmiger Multipler Sklerose (RMS ).

Die sekundären Ziele sind:

• Bewertung molekularer, metabolischer und immunologischer Faktoren, die an der Wirkungsweise von Cladribin beteiligt sind und das Ansprechen der Patienten auf die Behandlung beeinflussen können, mit besonderem Schwerpunkt auf Lymphopenie;
• Erhebung von Sicherheits- und Verträglichkeitsdaten bei RMS-Patienten, die mit Cladribin behandelt wurden;
• Bewertung der Wirkung von Cladribin auf das Fortschreiten der Behinderung und das Auftreten von Schüben.

Die Studie umfasst die Entnahme von Blutproben zur Untersuchung der primären und sekundären Endpunkte. Für diese Analysen werden in Monat 0, Monat 6, Monat 12 und Monat 24 maximal 60 ml Blut entnommen.

Quantitative Variablen werden als Mittelwert und Standardabweichung (SD) oder Median und Interquartilbereich (Q1-Q3) angegeben, kategorische Variablen werden als Zahl (n) und Prozentsatz (%) angegeben. Primäre Endpunkte und klinische Endpunkte werden für alle Proben bewertet . Andere sekundäre Endpunkte werden an Patienten jedes Zentrums bewertet, sofern nicht anders angegeben.

T Der Student-Test oder der Mann-Whitney-Test werden verwendet, um die Grundlinienmerkmale zweier Gruppen zu vergleichen (verbunden mit dem genetischen Polymorphismus von ADA), der Chi-Quadrat-Test o Der exakte Fisher-Test, falls erforderlich, wird für kategoriale Variablen verwendet. Shapiro Wilk-Test- und Grafikmethoden werden verwendet, um Normalitätsannahmen zu bewerten.

Bei der primären Endpunktanalyse wird der gepaarte t-Test verwendet, um die Veränderung der Lymphozyten in jeder Gruppe separat zu bewerten. Ein lineares gemischtes Modell wird verwendet, um die Veränderung in zwei Gruppen zu vergleichen, wobei sich wiederholende Daten für jede Patientengruppe (Patient als zufälliger Effekt), Zeit und Gruppe pro Zeit als feste Effekte berücksichtigt werden. Modellannahmen werden überprüft, falls sie nicht unterstützt werden, werden logarithmische Daten oder andere Modelle verwendet.

Verschiedene gemischte Modelle werden verwendet, um den klinischen Endpunkt für alle Proben im Laufe der Zeit zu bewerten.

Ein p-Wert < 0,05 ist statistisch signifikant.