Rolle af ADA SNP'er hos forsøgspersoner med recidiverende multipel sklerose (RMS)

Det terapeutiske landskab for multipel sklerose (MS) udvikler sig hurtigt. I de sidste 25 år har der været en accelererende inklusion af nye immunmodulerende lægemidler. MS-immunterapier kan også klassificeres på en anden måde, i behandlinger, der gives kontinuerligt (kroniske behandlinger) og medicin, der anvendes intermitterende (immunrekonstitutionsterapier [IRT'er]). Princippet bag sidstnævnte er udtømning af immunsystemet, der gør det muligt for det at genopbygge sig selv. En IRT gives per definition ved korte intermitterende kurser og ikke kontinuerligt. IRT-modaliteter har vist sig at inducere langvarig remission af MS, der i nogle tilfælde er tæt på definitionen af ​​en "kur".

Vigtigst er det, at IRT, der anvender disse modaliteter, forårsager væsentlige ændringer i lymfocytrepertoiret efter rekonstitutionsfasen.

Dette gælder især for Cladribine (2-CdA), en højeffektiv behandling, der selektivt udtømmer perifere lymfocytter, for nylig godkendt af de europæiske lægemiddelagenturer til RMS-patienter med høj sygdomsaktivitet.

Lymfocytter har et højt intracellulært forhold mellem DCK og 5'-NT'er sammenlignet med andre celletyper. Specifikt er niveauer af DCK og forholdet mellem DCK og 5'-NT høje i T-celler (CD4+ og CD8+), B-celler og dendritiske celler, men er meget lave i talrige ikke-hæmatologiske celletyper (http://biogps. gnf.org). Dette gør lymfocytter, hovedsagelig hukommelses-B-celler, særligt følsomme over for akkumulering af 2-CdA-nukleotider. Den intracellulære akkumulering af 2-CdATP fører til inkorporering af 2-CdATP i cellulært DNA, hvilket forstyrrer den dobbelte helixstruktur og fører til en fejl i DNA-reparation og -syntese. De resulterende DNA-strengbrud ændrer cellecyklusforløbet, hvilket inducerer celledød medieret af apoptose. Selvom apoptose er den mest fremtrædende virkningsmekanisme af 2-CdA, kan yderligere mekanismer ikke udelukkes. Mange beviser har vist, at nukleotidsignalering styrer nogle af de mest essentielle responser i immunitet, lige fra antigen-drevet T-lymfocytproliferation til T-hjælper 1 (Th1) og Th2-celledifferentiering, fra neutrofil- og makrofagkemotaksi til intracellulær patogendrab og fra NADPH- oxidaseaktivering til IL-1β-modning og frigivelse. Derudover viste en analyse af lymfocytundergrupper indsamlet i det pivotale fase III-forsøg med Cladribine, at mens reduktion af T-celler viser en vis cladribin-dosisafhængighed, har B-celler en lignende reduktion med begge doseringsskemaer i forsøget. Desuden adskiller det gennemsnitlige antal af T- og B-celler sig ikke mellem patienter, der forbliver fri for tilbagefald, og patienter, der udvikler tilbagefald, hvilket tyder på, at effektiviteten af ​​cladribin ikke er strengt afhængig af reduktion af lymfocyttallet. På den anden side er et lavere lymfocyttal blevet korreleret med en højere risiko for at udvikle en Herpes Zoster-infektion, med alle hændelser begrænsede og dermatomale, og de fleste af dem er klassificeret som milde eller moderate. Derfor er svær lymfopeni også en vigtig identificeret risiko for sikkerheden. I kliniske fase III-forsøg (RCT'er) udviklede 20-25% af forsøgspersonerne behandlet med 3,5 mg/kg oral 2-CdA forbigående grad 3-4 lymfopeni. Hyppigheden af ​​patienter, der afbrød behandlingen for lymfopeni, var højest (12,4 %) i gruppen, der modtog den største kumulative dosis af 2-CdA (CC 8,75 mg/kg) i slutningen af ​​forlængelsesfasen af ​​CLARITY-studiet (22). . Denne effekt er også blevet korreleret i andre sygdomme med et reduceret niveau af DCK mRNA og et højere niveau af 5'NT mRNA i lymfocytter. Selvom den biologiske aktivering af 2-CdA kræver DCK-funktion uafhængigt af ADA-virkning, kan det ikke udelukkes ADA-deltagelse i andre aspekter af 2-CdA-virkningsmekanismen, idet ADAs afgørende rolle i lymfocytteraktivering og -funktion tages i betragtning.

I tråd med dette er det for nylig blevet identificeret en ADA genetisk variant (rs244072, ikke-risiko/risiko allel: T/C) forbundet med hjernebetændelse og MS sygdoms sværhedsgrad (artikel under forberedelse), ved at screene mere end 50 SNP'er i MS -relaterede gener fra 514 MS-patienter og leder efter sammenhæng med kliniske og biokemiske parametre. Det mest slående resultat, der blev observeret, var en direkte sammenhæng mellem tilstedeværelsen af ​​mindst én risikoallel og EDSS-score, nemlig CT/CC-patienter viser højere værdier af EDSS end TT-patienter (p=0,016).

Derfor antager vi, at den genetiske polymorfi af ADA-genet, der er fundet at korrelere med MS sygdoms sværhedsgrad, også kan påvirke 2-CdA-responset med hensyn til lægemiddelfølsomhed/resistens såvel som bivirkninger, såsom lymfocytopeni. Ifølge begrundelsen, i panoramaet af de nuværende terapeutiske muligheder, der er tilgængelige for patienten MRS, er Cladribine den eneste immunrekonstitutionsterapi, der har en virkningsmekanisme, der interfererer med ADA'ens virkningsmekanisme, og for dette er det blevet udvalgt Cladribine som en referencebehandling i klinisk praksis til denne undersøgelse.

Forsøgskandidater, der skal behandles med Cladribine i henhold til klinisk praksis og opfylder SmPc-kravene i en pre-baseline screeningsperiode på op til -3 måneder før baseline (måned 0), vil modtage et indledende behandlingsforløb i uge 1 og uge 5 (W1) -W5) i henhold til klinisk praksis.

Forsøgspersonerne vil deltage i besøg for blodprøver i henhold til obligatorisk monitorering før påbegyndelse af cladribine i år 1, før påbegyndelse af cladribine i år 2 og 2 og 6 måneder efter start af behandling i hvert behandlingsår.

Undersøgelsen vil vare 2 år for hvert forsøgsperson og giver fem besøg: screening, ved måned 0, ved måned 6, ved måned 12 og ved måned 24, i henhold til klinisk praksis for monitorering af MS-patienter.

Det primære formål med undersøgelsen er at evaluere indflydelsen af ​​ADA SNP rs244072 (ikke-risiko/risiko allel: T/C) på lymfopeni induceret af cladribin (2-CdA) i den virkelige verden hos patienter med recidiverende multipel sklerose (RMS) ).

De sekundære mål er:

• At evaluere molekylære, metaboliske og immunologiske faktorer, der er involveret i virkningsmåden af ​​Cladribine, som kan påvirke patienters respons på behandlingen, med særlig fokus på lymfopeni;
• At indsamle sikkerheds- og tolerabilitetsdata om RMS-patienter behandlet med Cladribine;
• At vurdere effekten af ​​Cladribine på progression af invaliditet og forekomst af tilbagefald.

Undersøgelsen vil omfatte indsamling af blodprøver for at undersøge de primære og sekundære endepunkter. Til disse analyser vil der maksimalt blive opsamlet 60 ml blod ved måned 0, måned 6, måned 12 og måned 24.

Kvantitative variable vil blive rapporteret som middelværdi og standardafvigelse (SD) eller median og interkvartilområde (Q1-Q3), Kategoriske variable vil blive rapporteret som antal (n) og procent (%) Primære endepunkter og kliniske endepunkter vil blive evalueret på alle prøver . Andre sekundære endepunkter vil blive evalueret på patienter fra hvert center, medmindre andet er angivet.

T Student test eller Mann Whitney test vil blive brugt til at sammenligne baseline karakteristika for to grupper (associeret med den genetiske polymorfi af ADA), Chi square test o Fisher eksakt test, når det er nødvendigt, vil blive brugt til kategoriske variabler. Shapiro Wilk test- og grafiske metoder vil blive brugt til at vurdere normalitetsantagelser.

I primær endepunktsanalyse vil parret t-test blive brugt til at evaluere ændringer i lymfocytter i hver gruppe separat. Lineær blandet model vil blive brugt til at sammenligne ændringer i to grupper under hensyntagen til gentagne data for hver patient (patient som tilfældig effekt) gruppe, tid og gruppe pr. gang som faste effekter. Modelantagelser vil blive kontrolleret, hvis de ikke understøtter logaritmedata eller andre modeller vil blive brugt.

Forskellige blandede modeller vil blive brugt til at evaluere klinisk endepunkt på alle prøver i løbet af tiden.

En p-værdi < 0,05 vil være statistisk signifikant.