Rôle des SNP ADA chez les sujets atteints de sclérose en plaques récurrente (RMS)

Le paysage thérapeutique de la sclérose en plaques (SEP) évolue rapidement. Au cours des 25 dernières années, il y a eu une accélération de l'inclusion de nouveaux médicaments immunomodulateurs. Les immunothérapies de la SEP peuvent également être classées de manière différente, en traitements administrés en continu (traitements chroniques) et en médicaments appliqués de manière intermittente (thérapies de reconstitution immunitaire [IRT]). Le principe derrière ce dernier est l'épuisement du système immunitaire qui lui permet de se reconstruire. Un IRT est par définition donné en cours intermittents courts et non en continu. Il a été démontré que les modalités de l'IRT induisaient une rémission à long terme de la SEP qui, dans certains cas, est proche de la définition d'un "remède".

Plus important encore, l'IRT utilisant ces modalités entraîne des changements substantiels dans le répertoire lymphocytaire après la phase de reconstitution.

Cela est particulièrement vrai pour la Cladribine (2-CdA), une thérapie à haute efficacité qui épuise sélectivement les lymphocytes périphériques, récemment approuvée par les Agences médicales européennes pour les patients atteints de RMS présentant une activité élevée de la maladie.

Les lymphocytes ont un rapport intracellulaire élevé de DCK aux 5'-NT par rapport aux autres types de cellules. Plus précisément, les niveaux de DCK et le rapport entre DCK et 5'-NT sont élevés dans les lymphocytes T (CD4+ et CD8+), les lymphocytes B et les cellules dendritiques, mais sont très faibles dans de nombreux types de cellules non hématologiques (http://biogps. gnf.org). Cela rend les lymphocytes, principalement les lymphocytes B mémoire, particulièrement sensibles à l'accumulation de nucléotides 2-CdA. L'accumulation intracellulaire de 2-CdATP conduit à l'incorporation de 2-CdATP dans l'ADN cellulaire, perturbant la structure en double hélice et conduisant à un échec de la réparation et de la synthèse de l'ADN. Les ruptures de brins d'ADN qui en résultent modifient la progression du cycle cellulaire induisant la mort cellulaire médiée par l'apoptose. Bien que l'apoptose soit le mécanisme d'action le plus important de la 2-CdA, des mécanismes supplémentaires ne peuvent être exclus. De nombreuses preuves ont montré que la signalisation nucléotidique régit certaines des réponses les plus essentielles de l'immunité, allant de la prolifération des lymphocytes T induite par l'antigène à la différenciation des cellules T auxiliaires 1 (Th1) et Th2, de la chimiotaxie des neutrophiles et des macrophages à la destruction intracellulaire des agents pathogènes, et du NADPH- activation de l'oxydase pour la maturation et la libération d'IL-1β. De plus, une analyse des sous-ensembles de lymphocytes collectés dans l'essai pivot de phase III de la cladribine a montré que si la réduction des cellules T montre une certaine dépendance à la dose de cladribine, les cellules B ont une réduction similaire avec les deux schémas posologiques de l'essai. De plus, le nombre moyen de lymphocytes T et B ne diffère pas entre les patients restant exempts de rechutes et les patients développant des rechutes, suggérant que l'efficacité de la cladribine ne dépend pas strictement de la réduction du nombre de lymphocytes. D'autre part, un nombre inférieur de lymphocytes a été corrélé à un risque plus élevé de développer une infection à herpès zoster, avec tous les événements limités et dermatomiques, et la plupart d'entre eux étant classés comme légers ou modérés. Ainsi, la lymphopénie sévère est également un risque identifié important pour la sécurité. Dans les essais cliniques de phase III (ECR), 20 à 25 % des sujets traités avec 3,5 mg/kg de 2-CdA par voie orale ont développé une lymphopénie transitoire de grade 3-4. Le taux de patients ayant arrêté le traitement pour lymphopénie était le plus élevé (12,4%) dans le groupe ayant reçu la plus forte dose cumulée de 2-CdA (CC 8,75 mg/kg) à la fin de la phase d'extension de l'étude CLARITY (22) . Cet effet a également été corrélé dans d'autres maladies avec un niveau réduit d'ARNm de DCK et un niveau plus élevé d'ARNm de 5'NT dans les lymphocytes. Bien que l'activation biologique de la 2-CdA nécessite la fonction DCK indépendamment de l'action de l'ADA, la participation de l'ADA à d'autres aspects du mécanisme d'action de la 2-CdA ne peut être exclue, compte tenu du rôle crucial de l'ADA dans l'activation et la fonction des lymphocytes.

Dans cette optique, il a été récemment identifié une variante génétique de l'ADA (rs244072, allèle sans risque/risque : T/C) liée à l'inflammation cérébrale et à la gravité de la SEP (article en préparation), en criblant plus de 50 SNP dans la SEP. - gènes apparentés de 514 patients atteints de SEP et recherchant une association avec des paramètres cliniques et biochimiques. Le résultat le plus frappant observé était une corrélation directe entre la présence d'au moins un allèle à risque et le score EDSS, à savoir que les patients CT/CC présentent des valeurs EDSS plus élevées que les patients TT (p = 0,016).

Par conséquent, nous émettons l'hypothèse que le polymorphisme génétique du gène ADA, corrélé à la gravité de la SEP, peut également influencer la réponse 2-CdA en termes de sensibilité/résistance aux médicaments ainsi que d'effets secondaires, comme la lymphocytopénie. Selon le raisonnement, dans le panorama des options thérapeutiques actuelles disponibles pour le patient SMR, la Cladribine est la seule thérapie de reconstitution immunitaire à avoir un mécanisme d'action qui interfère avec celui de l'ADA et pour cela, il a été sélectionné la Cladribine comme un traitement de référence en pratique clinique pour cette étude.

Les sujets candidats à un traitement par Cladribine conformément à la pratique clinique et répondant aux exigences du RCP pendant une période de dépistage pré-initial pouvant aller jusqu'à -3 mois avant l'inclusion (mois 0), recevront un traitement initial au cours des semaines 1 et 5 (S1 -W5) selon la pratique clinique.

Les sujets assisteront à des visites pour un échantillon de sang conformément à la surveillance obligatoire avant de commencer la cladribine la 1re année, avant de commencer la cladribine la 2e année, et 2 et 6 mois après le début du traitement au cours de chaque année de traitement.

L'étude durera 2 ans pour chaque sujet, prévoyant cinq visites : dépistage, au mois 0, au mois 6, au mois 12 et au mois 24, selon la pratique clinique pour le suivi des sujets SEP.

L'objectif principal de l'étude est d'évaluer l'influence du SNP ADA rs244072 (allèle sans risque/risque : T/C) sur la lymphopénie induite par la cladribine (2-CdA) dans le monde réel chez des patients atteints de sclérose en plaques récurrente (RMS ).

Les objectifs secondaires sont :

• Évaluer les facteurs moléculaires, métaboliques et immunologiques impliqués dans le mode d'action de la Cladribine, qui peuvent influencer la réponse des patients au traitement, en se concentrant en particulier sur la lymphopénie ;
• Recueillir des données sur l'innocuité et la tolérabilité des patients atteints de RMS traités par Cladribine ;
• Évaluer l'effet de la Cladribine sur la progression de l'invalidité et l'incidence des rechutes.

L'étude comprendra la collecte d'échantillons de sang pour étudier les paramètres primaires et secondaires. Pour ces analyses, un maximum de 60 ml de sang sera prélevé au mois 0, mois 6, mois 12 et mois 24.

Les variables quantitatives seront rapportées sous forme de moyenne et d'écart type (SD) ou de médiane et d'intervalle interquartile (Q1-Q3), les variables catégorielles seront rapportées sous forme de nombre (n) et de pourcentage (%) Les critères d'évaluation primaires et les critères d'évaluation cliniques seront évalués sur tous les échantillons . Les autres critères d'évaluation secondaires seront évalués sur les patients de chaque centre, sauf indication contraire.

Le test T de Student ou le test de Mann Whitney seront utilisés pour comparer les caractéristiques de base de deux groupes (associés au polymorphisme génétique de l'ADA), le test du Chi carré ou le test exact de Fisher si nécessaire, seront utilisés pour les variables catégorielles. Le test de Shapiro Wilk et les méthodes graphiques seront utilisés pour évaluer les hypothèses de normalité.

Dans l'analyse du critère principal, le test t apparié sera utilisé pour évaluer séparément les changements dans les lymphocytes dans chaque groupe. Un modèle mixte linéaire sera utilisé pour comparer l'évolution de deux groupes en tenant compte des données répétitives pour chaque groupe de patients (patient comme effet aléatoire), temps et groupe par temps comme effets fixes. Les hypothèses du modèle seront vérifiées, si elles ne prennent pas en charge les données logarithmiques ou d'autres modèles seront utilisés.

Différents modèles mixtes seront utilisés pour évaluer le point final clinique sur tous les échantillons au cours du temps.

Une valeur p < 0,05 sera statistiquement significative.