Rol van ADA SNP's bij proefpersonen met relapsing multiple sclerose (RMS)

Het therapeutische landschap voor multiple sclerose (MS) evolueert snel. De afgelopen 25 jaar is er een versnelde opname van nieuwe immunomodulerende geneesmiddelen geweest. MS-immunotherapieën kunnen ook op een andere manier worden geclassificeerd, in behandelingen die continu worden gegeven (chronische behandelingen) en medicijnen die met tussenpozen worden toegepast (immuunreconstitutietherapieën [IRT's]). Het principe achter dit laatste is uitputting van het immuunsysteem waardoor het zichzelf weer kan opbouwen. Een IRT wordt per definitie gegeven bij korte intermitterende cursussen en niet doorlopend. Er is aangetoond dat IRT-modaliteiten langdurige remissie van MS induceren, die in sommige gevallen dicht bij de definitie van "genezen" ligt.

Het belangrijkste is dat IRT die deze modaliteiten gebruikt, aanzienlijke veranderingen veroorzaakt in het lymfocytenrepertoire na de reconstitutiefase.

Dit geldt in het bijzonder voor Cladribine (2-CdA), een zeer doeltreffende therapie die selectief perifere lymfocyten uitput, onlangs goedgekeurd door de Europese Geneesmiddelenbureaus voor RMS-patiënten met een hoge ziekteactiviteit.

Lymfocyten hebben een hoge intracellulaire verhouding van DCK tot 5'-NT's in vergelijking met andere celtypen. Met name de niveaus van DCK en de verhouding van DCK tot 5'-NT zijn hoog in T-cellen (CD4+ en CD8+), B-cellen en dendritische cellen, maar zeer laag in tal van niet-hematologische celtypen (//biogps. gnf.org). Dit maakt lymfocyten, voornamelijk geheugen-B-cellen, bijzonder gevoelig voor de ophoping van 2-CdA-nucleotiden. De intracellulaire accumulatie van 2-CdATP leidt tot de opname van 2-CdATP in cellulair DNA, waardoor de dubbele helixstructuur wordt verstoord en het herstel en de synthese van DNA mislukt. De resulterende DNA-strengbreuken veranderen de voortgang van de celcyclus en induceren celdood gemedieerd door apoptose. Hoewel apoptose het meest prominente werkingsmechanisme van 2-CdA is, kunnen aanvullende mechanismen niet worden uitgesloten. Veel bewijzen hebben aangetoond dat nucleotidesignalering enkele van de meest essentiële reacties in immuniteit regelt, variërend van antigeen-aangedreven T-lymfocytenproliferatie tot T-helper 1 (Th1) en Th2-celdifferentiatie, van neutrofielen en macrofaagchemotaxis tot intracellulair doden van pathogenen, en van NADPH- oxidase-activering tot rijping en afgifte van IL-1β. Bovendien toonde een analyse van subsets van lymfocyten die werden verzameld in het cruciale fase III-onderzoek met cladribine aan dat terwijl de reductie van T-cellen enige cladribine-dosisafhankelijkheid vertoont, B-cellen een vergelijkbare reductie vertonen met beide doseringsschema's in het onderzoek. Bovendien verschilt het gemiddelde aantal T- en B-cellen niet tussen patiënten die vrij blijven van recidieven en patiënten die recidieven ontwikkelen, wat suggereert dat de werkzaamheid van Cladribine niet strikt afhankelijk is van een vermindering van het aantal lymfocyten. Aan de andere kant is een lager aantal lymfocyten gecorreleerd met een hoger risico op het ontwikkelen van een Herpes Zoster-infectie, met alle voorvallen beperkt en dermatomaal, en de meeste beoordeeld als mild of matig. Ernstige lymfopenie is dus ook een belangrijk geïdentificeerd risico voor de veiligheid. In klinische fase III-onderzoeken (RCT's) ontwikkelde 20-25% van de proefpersonen die werden behandeld met 3,5 mg/kg oraal 2-CdA voorbijgaande graad 3-4 lymfopenie. Het aantal patiënten dat stopte met de behandeling van lymfopenie was het hoogst (12,4%) in de groep die de grootste cumulatieve dosis 2-CdA (CC 8,75 mg/kg) kreeg aan het einde van de verlengingsfase van het CLARITY-onderzoek (22) . Dit effect is ook gecorreleerd bij andere ziekten met een verlaagd gehalte aan DCK-mRNA en een hoger gehalte aan 5'NT-mRNA in lymfocyten. Hoewel de biologische activering van 2-CdA de DCK-functie nodig heeft onafhankelijk van de ADA-actie, kan niet worden uitgesloten dat ADA deelneemt aan andere aspecten van het werkingsmechanisme van 2-CdA, rekening houdend met de cruciale rol van ADA bij de activering en functie van lymfocyten.

In overeenstemming hiermee is onlangs een genetische variant van ADA geïdentificeerd (rs244072, non-risk/risk allel: T/C) die verband houdt met hersenontsteking en de ernst van de MS-ziekte (artikel in voorbereiding), door screening van meer dan 50 SNP's bij MS -gerelateerde genen van 514 MS-patiënten en op zoek naar associatie met klinische en biochemische parameters. Het meest opvallende waargenomen resultaat was een directe correlatie tussen de aanwezigheid van ten minste één risico-allel en de EDSS-score, namelijk CT/CC-patiënten vertonen hogere EDSS-waarden dan TT-patiënten (p=0,016).

Daarom veronderstellen we dat het genetische polymorfisme van het ADA-gen, waarvan is vastgesteld dat het correleert met de ernst van de MS-ziekte, ook de 2-CdA-respons kan beïnvloeden in termen van gevoeligheid/resistentie voor geneesmiddelen, evenals bijwerkingen, zoals lymfocytopenie. Volgens de grondgedachte is Cladribine, in het kader van de huidige therapeutische opties die beschikbaar zijn voor de MRS-patiënt, de enige immuunreconstitutietherapie met een werkingsmechanisme dat interfereert met dat van de ADA en hiervoor is Cladribine geselecteerd als een referentiebehandeling in de klinische praktijk voor deze studie.

Proefpersonen die in aanmerking komen voor behandeling met cladribine volgens de klinische praktijk en die voldoen aan de SmPc-vereisten tijdens een pre-baseline screeningperiode van maximaal -3 maanden voor baseline (maand 0), zullen een eerste behandelingskuur krijgen in week 1 en week 5 (W1 -W5) volgens de klinische praktijk.

Proefpersonen zullen bezoeken bijwonen voor bloedmonsters volgens verplichte controle voordat met Cladribine wordt gestart in jaar 1, voordat met Cladribine wordt gestart in jaar 2 en 2 en 6 maanden na de start van de behandeling in elk behandelingsjaar.

De studie zal 2 jaar duren voor elke proefpersoon, met vijf bezoeken: screening, op maand 0, op maand 6, op maand 12 en op maand 24, volgens de klinische praktijk voor monitoring van MS-proefpersonen.

Het primaire doel van de studie is het evalueren van de invloed van de ADA SNP rs244072 (non-risk/risk allel: T/C) op lymfopenie geïnduceerd door Cladribine (2-CdA) in de praktijk bij patiënten met recidiverende multiple sclerose (RMS). ).

De secundaire doelstellingen zijn:

• Evalueren van moleculaire, metabole en immunologische factoren die betrokken zijn bij het werkingsmechanisme van Cladribine, die de respons van patiënten op de behandeling kunnen beïnvloeden, met bijzondere aandacht voor lymfopenie;
• Veiligheids- en verdraagbaarheidsgegevens verzamelen van RMS-patiënten die met Cladribine worden behandeld;
• Beoordelen van het effect van cladribine op de progressie van invaliditeit en de incidentie van recidieven.

De studie omvat het verzamelen van bloedmonsters om de primaire en secundaire eindpunten te onderzoeken. Voor deze analyses wordt maximaal 60 ml bloed afgenomen op maand 0, maand 6, maand 12 en maand 24.

Kwantitatieve variabelen worden gerapporteerd als gemiddelde en standaarddeviatie (SD) of mediaan en interkwartielbereik (Q1-Q3), categorische variabelen worden gerapporteerd als aantal (n) en percentage (%) Primaire eindpunten en klinische eindpunten worden geëvalueerd op alle monsters . Andere secundaire eindpunten zullen worden beoordeeld op patiënten van elk centrum, tenzij anders aangegeven.

T Student-test of Mann Whitney-test zal worden gebruikt om basiskenmerken van twee groepen te vergelijken (geassocieerd met het genetische polymorfisme van ADA), Chi-kwadraat-test of Fisher exact-test indien nodig, zal worden gebruikt voor categorische variabelen. Shapiro Wilk-test en grafische methoden zullen worden gebruikt om normaliteitsaannames te beoordelen.

Bij analyse van het primaire eindpunt wordt de gepaarde t-test gebruikt om de verandering in lymfocyten in elke groep afzonderlijk te evalueren. Er zal een lineair gemengd model worden gebruikt om verandering in twee groepen te vergelijken, rekening houdend met repetitieve gegevens voor elke patiënt (patiënt als willekeurig effect), groep, tijd en groep per tijd als vaste effecten. Aannames van modellen worden gecontroleerd, in het geval dat ze niet worden ondersteund, worden logaritmegegevens of andere modellen gebruikt.

Er zullen verschillende gemengde modellen worden gebruikt om het klinische eindpunt van alle monsters in de loop van de tijd te evalueren.

Een p-waarde < 0,05 is statistisch significant.