Rollen til ADA SNPs hos personer med residiverende multippel sklerose (RMS)

Det terapeutiske landskapet for multippel sklerose (MS) er i rask utvikling. De siste 25 årene har det vært en akselererende inkludering av nye immunmodulerende legemidler. MS-immunterapier kan også klassifiseres på en annen måte, i behandlinger som gis kontinuerlig (kroniske behandlinger) og medisiner som brukes intermitterende (immunrekonstitusjonsterapier [IRT]). Prinsippet bak sistnevnte er utarming av immunsystemet som gjør at det kan bygge seg opp igjen. En IRT per definisjon gis ved korte intermitterende kurs og ikke kontinuerlig. IRT-modaliteter ble vist å indusere langsiktig remisjon av MS som i noen tilfeller er nær definisjonen av en "kur".

Det viktigste er at IRT ved bruk av disse modalitetene forårsaker betydelige endringer i lymfocyttrepertoaret etter rekonstitusjonsfasen.

Dette gjelder spesielt for Cladribine (2-CdA), en høyeffektiv terapi som selektivt tømmer perifere lymfocytter, nylig godkjent av European Medicine Agencies for RMS-pasienter med høy sykdomsaktivitet.

Lymfocytter har et høyt intracellulært forhold mellom DCK og 5'-NT sammenlignet med andre celletyper. Spesifikt er nivåer av DCK og forholdet mellom DCK og 5'-NT høye i T-celler (CD4+ og CD8+), B-celler og dendrittiske celler, men er svært lave i mange ikke-hematologiske celletyper (http://biogps. gnf.org). Dette gjør lymfocytter, hovedsakelig minne B-celler, spesielt følsomme for akkumulering av 2-CdA-nukleotider. Den intracellulære akkumuleringen av 2-CdATP fører til inkorporering av 2-CdATP i cellulært DNA, forstyrrer den doble helixstrukturen og fører til svikt i DNA-reparasjon og -syntese. De resulterende DNA-trådbruddene endrer cellesyklusprogresjonen og induserer celledød mediert av apoptose. Selv om apoptose er den mest fremtredende virkningsmekanismen til 2-CdA, kan ytterligere mekanismer ikke utelukkes. Mange bevis har vist at nukleotidsignalering styrer noen av de mest essensielle responsene i immunitet, alt fra antigendrevet T-lymfocyttproliferasjon til T-hjelper 1 (Th1) og Th2-celledifferensiering, fra nøytrofil- og makrofagkjemotaksi til intracellulær patogendrap, og fra NADPH- oksidaseaktivering til IL-1β-modning og frigjøring. I tillegg viste en analyse av undergrupper av lymfocytter samlet i den pivotale fase III-studien av Cladribine at mens reduksjon av T-celler viser noe cladribin-doseavhengighet, har B-celler en lignende reduksjon med begge doseringsplanene i studien. Dessuten skiller ikke gjennomsnittlig antall T- og B-celler seg mellom pasienter som forblir fri for tilbakefall og pasienter som utvikler tilbakefall, noe som tyder på at effekten av kladribin ikke er strengt avhengig av reduksjon av lymfocytttallet. På den annen side har et lavere antall lymfocytter blitt korrelert med en høyere risiko for å utvikle en Herpes Zoster-infeksjon, med alle hendelsene begrenset og dermatomale, og de fleste av dem gradert som milde eller moderate. Derfor er alvorlig lymfopeni også en viktig identifisert risiko for sikkerheten. I kliniske fase III-studier (RCT) utviklet 20-25 % av forsøkspersonene behandlet med 3,5 mg/kg oral 2-CdA forbigående grad 3-4 lymfopeni. Frekvensen av pasienter som avbrøt behandlingen for lymfopeni var høyest (12,4 %) i gruppen som fikk den største kumulative dosen av 2-CdA (CC 8,75 mg/kg) ved slutten av forlengelsesfasen av CLARITY-studien (22). . Denne effekten har også blitt korrelert i andre sykdommer med et redusert nivå av DCK mRNA og et høyere nivå av 5'NT mRNA i lymfocytter. Selv om den biologiske aktiveringen av 2-CdA trenger DCK-funksjon uavhengig av ADA-virkning, kan det ikke utelukkes ADA-deltakelse i andre aspekter av 2-CdA-virkningsmekanismen, tatt i betraktning ADAs avgjørende rolle i lymfocyttaktivering og -funksjon.

I tråd med dette har det nylig blitt identifisert en genetisk ADA-variant (rs244072, ikke-risiko/risiko-allel: T/C) knyttet til hjernebetennelse og MS-sykdommens alvorlighetsgrad (artikkel under forberedelse), ved å screene mer enn 50 SNP-er i MS -relaterte gener fra 514 MS-pasienter og leter etter assosiasjon med kliniske og biokjemiske parametere. Det mest slående resultatet som ble observert var en direkte korrelasjon mellom tilstedeværelsen av minst én risikoallel og EDSS-skåre, nemlig CT/CC-pasienter viser høyere verdier av EDSS enn TT-pasienter (p=0,016).

Derfor antar vi at den genetiske polymorfismen til ADA-genet, funnet å korrelere med MS-sykdommens alvorlighetsgrad, også kan påvirke 2-CdA-responsen når det gjelder medikamentfølsomhet/resistens så vel som bivirkninger, som lymfocytopeni. I følge begrunnelsen, i panoramaet av de nåværende terapeutiske alternativene som er tilgjengelige for pasienten MRS, er Cladribine den eneste immunrekonstitusjonsterapien som har en virkningsmekanisme som forstyrrer virkningsmekanismen til ADA, og for dette har det blitt valgt Cladribine som en referansebehandling i klinisk praksis for denne studien.

Forsøkskandidater som skal behandles med Cladribine i henhold til klinisk praksis og som oppfyller SmPc-kravene i løpet av en pre-baseline screeningperiode på opptil -3 måneder før baseline (måned 0), vil motta et innledende behandlingsforløp i uke 1 og uke 5 (W1) -W5) i henhold til klinisk praksis.

Pasienter vil delta på besøk for blodprøver i henhold til obligatorisk overvåking før oppstart av Cladribine i år 1, før oppstart av Cladribine i år 2, og 2 og 6 måneder etter behandlingsstart i hvert behandlingsår.

Studien vil vare i 2 år for hvert individ, og gir fem besøk: screening, ved måned 0, ved måned 6, ved måned 12 og ved måned 24, i henhold til klinisk praksis for overvåking av MS-individer.

Hovedmålet med studien er å evaluere påvirkningen av ADA SNP rs244072 (ikke-risiko/risiko allel: T/C) på lymfopeni indusert av Cladribine (2-CdA) i virkelige omgivelser hos pasienter med residiverende multippel sklerose (RMS) ).

De sekundære målene er:

• For å evaluere molekylære, metabolske og immunologiske faktorer involvert i virkningsmåten til Cladribine, som kan påvirke pasienters respons på behandling, med særlig fokus på lymfopeni;
• For å samle sikkerhets- og tolerabilitetsdata på RMS-pasienter behandlet med Cladribine;
• For å vurdere effekten av Cladribine på progresjon av funksjonshemming og forekomst av tilbakefall.

Studien vil inkludere innsamling av blodprøver for å undersøke de primære og sekundære endepunktene. For disse analysene vil det bli samlet inn maksimalt 60 ml blod ved måned 0, måned 6, måned 12 og måned 24.

Kvantitative variabler vil bli rapportert som gjennomsnitt og standardavvik (SD) eller median og interkvartilt område (Q1-Q3), Kategoriske variabler vil bli rapportert som antall (n) og prosent (%) Primære endepunkter og kliniske endepunkter vil bli evaluert på alle prøvene . Andre sekundære endepunkter vil evalueres på pasienter ved hvert senter med mindre annet er angitt.

T Studenttest eller Mann Whitney-test vil bli brukt til å sammenligne grunnlinjekarakteristika for to grupper (assosiert med genetisk polymorfisme av ADA), Chi square test o Fisher eksakt test når det er nødvendig, vil bli brukt for kategoriske variabler. Shapiro Wilk test- og grafikkmetoder vil bli brukt for å vurdere normalitetsforutsetninger.

I primær endepunktsanalyse vil paret t-test bli brukt for å evaluere endring i lymfocytter i hver gruppe separat. Lineær blandet modell vil bli brukt for å sammenligne endring i to grupper som tar hensyn til repeterende data for hver pasient (pasient som tilfeldig effekt) gruppe, tid og gruppe per gang som faste effekter. Modellforutsetninger vil bli sjekket, i tilfelle de ikke støtter logaritmedata eller andre modeller vil bli brukt.

Ulike blandede modeller vil bli brukt for å evaluere klinisk endepunkt på alle prøvene over tid.

En p-verdi < 0,05 vil være statistisk signifikant.