Rola SNP ADA u pacjentów z nawracającym stwardnieniem rozsianym (RMS)

Krajobraz terapeutyczny dla stwardnienia rozsianego (SM) szybko ewoluuje. W ciągu ostatnich 25 lat obserwuje się coraz szybsze włączanie nowych leków immunomodulujących. Immunoterapie stwardnienia rozsianego można również sklasyfikować w inny sposób, na terapie podawane w sposób ciągły (leczenie przewlekłe) i leki stosowane z przerwami (terapie rekonstytucji immunologicznej [IRT]). Zasadą tego ostatniego jest wyczerpanie układu odpornościowego, co pozwala mu się odbudować. IRT z definicji jest wydawany na krótkich, przerywanych kursach, a nie w sposób ciągły. Wykazano, że metody IRT wywołują długoterminową remisję SM, która w niektórych przypadkach jest bliska definicji „wyleczenia”.

Co najważniejsze, IRT przy użyciu tych metod powoduje istotne zmiany w repertuarze limfocytów po fazie rekonstytucji.

Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku kladrybiny (2-CdA), terapii o wysokiej skuteczności, która selektywnie zmniejsza liczbę limfocytów obwodowych, niedawno zatwierdzonej przez Europejskie Agencje Leków dla pacjentów z RMS z wysoką aktywnością choroby.

Limfocyty mają wysoki wewnątrzkomórkowy stosunek DCK do 5'-NT w porównaniu z innymi typami komórek. Konkretnie, poziomy DCK i stosunek DCK do 5'-NT są wysokie w komórkach T (CD4+ i CD8+), komórkach B i komórkach dendrytycznych, ale są bardzo niskie w wielu typach komórek niehematologicznych (http://biogps. gnf.org). To sprawia, że ​​limfocyty, głównie limfocyty B pamięci, są szczególnie wrażliwe na gromadzenie się nukleotydów 2-CdA. Wewnątrzkomórkowa akumulacja 2-CdATP prowadzi do włączenia 2-CdATP do komórkowego DNA, rozrywając strukturę podwójnej helisy i prowadząc do niepowodzenia naprawy i syntezy DNA. Powstałe pęknięcia nici DNA zmieniają przebieg cyklu komórkowego, indukując śmierć komórki, w której pośredniczy apoptoza. Chociaż apoptoza jest najważniejszym mechanizmem działania 2-CdA, nie można wykluczyć dodatkowych mechanizmów. Wiele dowodów wykazało, że sygnalizacja nukleotydowa reguluje niektóre z najważniejszych odpowiedzi odpornościowych, począwszy od proliferacji limfocytów T kierowanej antygenem do różnicowania komórek T pomocniczych 1 (Th1) i Th2, od chemotaksji neutrofili i makrofagów do zabijania patogenów wewnątrzkomórkowych oraz od NADPH- aktywacja oksydazy do dojrzewania i uwalniania IL-1β. Ponadto analiza podzbiorów limfocytów zebranych w kluczowym badaniu fazy III kladrybiny wykazała, że ​​podczas gdy redukcja limfocytów T wykazuje pewną zależność od dawki kladrybiny, limfocyty B wykazują podobną redukcję przy obu schematach dawkowania w badaniu. Ponadto średnia liczba limfocytów T i B nie różni się między pacjentami bez nawrotów a pacjentami z nawrotami, co sugeruje, że skuteczność kladrybiny nie zależy ściśle od zmniejszenia liczby limfocytów. Z drugiej strony, niższa liczba limfocytów została skorelowana z wyższym ryzykiem rozwoju zakażenia półpaścem, przy czym wszystkie zdarzenia były ograniczone i dermatomiczne, a większość z nich oceniono jako łagodne lub umiarkowane. Zatem ciężka limfopenia jest również ważnym zidentyfikowanym ryzykiem dla bezpieczeństwa. W badaniach klinicznych III fazy (RCT) u 20-25% pacjentów leczonych doustnie 2-CdA w dawce 3,5 mg/kg wystąpiła przejściowa limfopenia stopnia 3-4. Odsetek pacjentów, którzy przerwali leczenie limfopenii był najwyższy (12,4%) w grupie, która otrzymała największą skumulowaną dawkę 2-CdA (CC 8,75 mg/kg) pod koniec fazy przedłużenia badania CLARITY (22). . Efekt ten skorelowano również w innych chorobach z obniżonym poziomem mRNA DCK i wyższym poziomem mRNA 5'NT w limfocytach. Chociaż biologiczna aktywacja 2-CdA wymaga funkcji DCK niezależnie od działania ADA, nie można wykluczyć udziału ADA w innych aspektach mechanizmu działania 2-CdA, biorąc pod uwagę kluczową rolę ADA w aktywacji i funkcjonowaniu limfocytów.

Zgodnie z tym niedawno zidentyfikowano wariant genetyczny ADA (rs244072, allel bez ryzyka/ryzyka: T/C) powiązany z zapaleniem mózgu i ciężkością choroby stwardnienia rozsianego (artykuł w przygotowaniu), poprzez badanie przesiewowe ponad 50 SNP w stwardnieniu rozsianym związanych z genami 514 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym i szukanie związku z parametrami klinicznymi i biochemicznymi. Najbardziej uderzającym zaobserwowanym wynikiem była bezpośrednia korelacja między obecnością co najmniej jednego allelu ryzyka a wynikiem EDSS, a mianowicie pacjenci z CT/CC wykazują wyższe wartości EDSS niż pacjenci z TT (p=0,016).

Dlatego stawiamy hipotezę, że polimorfizm genetyczny genu ADA, który koreluje z ciężkością choroby SM, może również wpływać na odpowiedź 2-CdA pod względem wrażliwości/oporności na lek, jak również skutków ubocznych, takich jak limfocytopenia. Zgodnie z uzasadnieniem, w panoramie aktualnych opcji terapeutycznych dostępnych dla pacjenta MRS, kladrybina jest jedyną terapią odtwarzającą układ odpornościowy, której mechanizm działania koliduje z mechanizmem działania ADA i w tym celu kladrybina została wybrana jako leczenia referencyjnego w praktyce klinicznej dla tego badania.

Pacjenci kandydujący do leczenia kladrybiną zgodnie z praktyką kliniczną i spełniający wymagania ChPL w okresie badań przesiewowych przed rozpoczęciem leczenia do -3 miesięcy przed punktem wyjściowym (miesiąc 0) otrzymają wstępny kurs leczenia w 1. i 5. tygodniu (T1 -W5) zgodnie z praktyką kliniczną.

Pacjenci będą uczestniczyć w wizytach w celu pobrania próbki krwi zgodnie z obowiązkowym monitorowaniem przed rozpoczęciem leczenia kladrybiną w roku 1, przed rozpoczęciem leczenia kladrybiną w roku 2 oraz 2 i 6 miesięcy po rozpoczęciu leczenia w każdym roku leczenia.

Badanie będzie trwało 2 lata dla każdego uczestnika, obejmując pięć wizyt: przesiewowych, w miesiącu 0, w miesiącu 6, w miesiącu 12 iw miesiącu 24, zgodnie z praktyką kliniczną monitorowania osób z SM.

Głównym celem badania jest ocena wpływu ADA SNP rs244072 (allel bez ryzyka/ryzyka: T/C) na limfopenię wywołaną przez kladrybinę (2-CdA) w rzeczywistych warunkach u pacjentów z nawracającym stwardnieniem rozsianym (RMS ).

Cele drugorzędne to:

• Ocena czynników molekularnych, metabolicznych i immunologicznych związanych ze sposobem działania kladrybiny, które mogą wpływać na odpowiedź pacjentów na leczenie, ze szczególnym uwzględnieniem limfopenii;
• Aby zebrać dane dotyczące bezpieczeństwa i tolerancji u pacjentów z RMS leczonych kladrybiną;
• Ocena wpływu kladrybiny na postęp niepełnosprawności i częstość nawrotów.

Badanie obejmie pobieranie próbek krwi w celu zbadania pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych. Do tych analiz zostanie pobranych maksymalnie 60 ml krwi w miesiącu 0, miesiącu 6, miesiącu 12 i miesiącu 24.

Zmienne ilościowe zostaną podane jako średnia i odchylenie standardowe (SD) lub mediana i przedział międzykwartylowy (Q1-Q3). Zmienne kategoryczne zostaną podane jako liczba (n) i procent (%). Pierwszorzędowe punkty końcowe i kliniczne punkty końcowe zostaną ocenione na wszystkich próbkach . Inne drugorzędowe punkty końcowe zostaną ocenione na pacjentach z każdego ośrodka, chyba że wskazano inaczej.

Do porównania podstawowych charakterystyk dwóch grup (związanych z polimorfizmem genetycznym ADA) zostanie użyty test T-Studenta lub Mann Whitney, test Chi-kwadrat o W razie potrzeby dokładny test Fishera, zostanie zastosowany dla zmiennych kategorycznych. Do oceny założeń o normalności zostaną wykorzystane metody testowe i graficzne Shapiro Wilka.

W analizie pierwszorzędowych punktów końcowych sparowany test t zostanie wykorzystany do oceny zmian w limfocytach w każdej grupie oddzielnie. Liniowy model mieszany zostanie wykorzystany do porównania zmian w dwóch grupach z uwzględnieniem powtarzalnych danych dla każdej grupy pacjentów (pacjent jako efekt losowy), czasu i grupy na czas jako efektów stałych. Założenia modelu zostaną sprawdzone, w przypadku ich braku zostaną użyte dane logarytmiczne lub inne modele.

Różne modele mieszane zostaną wykorzystane do oceny klinicznego punktu końcowego dla wszystkich próbek w czasie.

Wartość p < 0,05 będzie istotna statystycznie.