Papel de los SNP de la ADA en sujetos con esclerosis múltiple recurrente (RMS)

El panorama terapéutico para la esclerosis múltiple (EM) está evolucionando rápidamente. Durante los últimos 25 años, ha habido una inclusión acelerada de nuevos fármacos inmunomoduladores. Las inmunoterapias para la EM también se pueden clasificar de forma diferente, en tratamientos que se administran de forma continua (tratamientos crónicos) y medicamentos que se aplican de forma intermitente (terapias de reconstitución inmunitaria [TRI]). El principio detrás de este último es el agotamiento del sistema inmunológico que le permite reconstruirse a sí mismo. Un IRT, por definición, se da en cursos breves intermitentes y no de forma continua. Se demostró que las modalidades de IRT inducen una remisión a largo plazo de la EM que, en algunos casos, se acerca a la definición de "cura".

Lo que es más importante, la IRT que usa estas modalidades provoca cambios sustanciales en el repertorio de linfocitos después de la fase de reconstitución.

Esto es particularmente cierto para Cladribine (2-CdA), una terapia de alta eficacia que reduce selectivamente los linfocitos periféricos, recientemente aprobada por las Agencias Europeas de Medicamentos para pacientes con RMS con alta actividad de la enfermedad.

Los linfocitos tienen una alta proporción intracelular de DCK a 5'-NT en comparación con otros tipos de células. Específicamente, los niveles de DCK y la proporción de DCK a 5'-NT son altos en las células T (CD4+ y CD8+), las células B y las células dendríticas, pero son muy bajos en numerosos tipos de células no hematológicas (http://biogps. gnf.org). Esto hace que los linfocitos, principalmente las células B de memoria, sean particularmente sensibles a la acumulación de nucleótidos 2-CdA. La acumulación intracelular de 2-CdATP conduce a la incorporación de 2-CdATP en el ADN celular, alterando la estructura de doble hélice y provocando una falla en la reparación y síntesis del ADN. Las roturas de la cadena de ADN resultante alteran la progresión del ciclo celular induciendo la muerte celular mediada por apoptosis. Aunque la apoptosis es el mecanismo de acción más prominente de 2-CdA, no se pueden excluir mecanismos adicionales. Muchas evidencias muestran que la señalización de nucleótidos gobierna algunas de las respuestas más esenciales en la inmunidad, que van desde la proliferación de linfocitos T impulsada por antígenos hasta la diferenciación de células T auxiliares 1 (Th1) y Th2, desde la quimiotaxis de neutrófilos y macrófagos hasta la eliminación de patógenos intracelulares, y desde NADPH- activación de la oxidasa a la maduración y liberación de IL-1β. Además, un análisis de subconjuntos de linfocitos recolectados en el ensayo fundamental de fase III de Cladribine mostró que mientras la reducción de células T muestra cierta dependencia de la dosis de Cladribine, las células B tienen una reducción similar con ambos programas de dosificación en el ensayo. Además, el número medio de células T y B no difiere entre los pacientes que permanecen libres de recaídas y los pacientes que desarrollan recaídas, lo que sugiere que la eficacia de cladribina no depende estrictamente de la reducción del recuento de linfocitos. Por otro lado, un menor recuento de linfocitos se ha correlacionado con un mayor riesgo de desarrollar una infección por Herpes Zoster, con todos los eventos restringidos y dermatomales, y la mayoría calificados como leves o moderados. Por lo tanto, la linfopenia severa también es un riesgo identificado importante para la seguridad. En ensayos clínicos de fase III (ECA), el 20-25 % de los sujetos tratados con 3,5 mg/kg de 2-CdA oral desarrollaron linfopenia transitoria de grado 3-4. La tasa de pacientes que interrumpieron el tratamiento por linfopenia fue más alta (12,4 %) en el grupo que recibió la mayor dosis acumulada de 2-CdA (CC 8,75 mg/kg) al final de la fase de extensión del estudio CLARITY (22) . Este efecto también se ha correlacionado en otras enfermedades con un nivel reducido de ARNm de DCK y un nivel más alto de ARNm de 5'NT en los linfocitos. Aunque la activación biológica de 2-CdA necesita la función de DCK independientemente de la acción de ADA, no se puede excluir la participación de ADA en otros aspectos del mecanismo de acción de 2-CdA, teniendo en cuenta el papel crucial de ADA en la activación y función de los linfocitos.

En línea con esto, recientemente se identificó una variante genética de la ADA (rs244072, alelo sin riesgo/riesgo: T/C) relacionada con la inflamación cerebral y la gravedad de la enfermedad de la EM (artículo en preparación), mediante el cribado de más de 50 SNP en la EM -genes relacionados de 514 pacientes con EM y buscando asociación con parámetros clínicos y bioquímicos. El resultado más llamativo observado fue una correlación directa entre la presencia de al menos un alelo de riesgo y la puntuación EDSS, es decir, los pacientes CT/CC muestran valores más altos de EDSS que los pacientes TT (p = 0,016).

Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que el polimorfismo genético del gen ADA, que se correlaciona con la gravedad de la EM, también puede influir en la respuesta de 2-CdA en términos de sensibilidad/resistencia al fármaco, así como efectos secundarios, como la linfocitopenia. Según la justificación, en el panorama de las opciones terapéuticas actuales disponibles para el paciente MRS, la Cladribina es la única terapia de reconstitución inmunológica que tiene un mecanismo de acción que interfiere con el de la ADA y para ello se ha seleccionado la Cladribina como tratamiento de referencia en la práctica clínica para este estudio.

Los sujetos candidatos a ser tratados con cladribina de acuerdo con la práctica clínica y que cumplan con los requisitos de SmPc durante un período de selección previo al inicio de hasta -3 meses antes del inicio (mes 0), recibirán un curso de tratamiento inicial en la semana 1 y la semana 5 (S1 -W5) según la práctica clínica.

Los sujetos asistirán a visitas para tomar muestras de sangre según el control obligatorio antes de iniciar Cladribine en el año 1, antes de iniciar Cladribine en el año 2 y 2 y 6 meses después del inicio del tratamiento en cada año de tratamiento.

El estudio tendrá una duración de 2 años para cada sujeto, proporcionando cinco visitas: cribado, en el mes 0, en el mes 6, en el mes 12 y en el mes 24, según la práctica clínica para el seguimiento de sujetos con EM.

El objetivo principal del estudio es evaluar la influencia del ADA SNP rs244072 (alelo sin riesgo/riesgo: T/C) sobre la linfopenia inducida por cladribina (2-CdA) en el mundo real en pacientes con esclerosis múltiple recurrente (RMS ).

Los objetivos secundarios son:

• Evaluar los factores moleculares, metabólicos e inmunológicos involucrados en el modo de acción de Cladribina, que pueden influir en la respuesta de los pacientes al tratamiento, centrándose en particular en la linfopenia;
• Para recopilar datos de seguridad y tolerabilidad en pacientes con RMS tratados con cladribina;
• Evaluar el efecto de la cladribina sobre la progresión de la discapacidad y la incidencia de recaídas.

El estudio incluirá la recolección de muestras de sangre para investigar los criterios de valoración primarios y secundarios. Para estos análisis se recogerán un máximo de 60 ml de sangre en el mes 0, mes 6, mes 12 y mes 24.

Las variables cuantitativas se informarán como media y desviación estándar (SD) o mediana y rango intercuartílico (Q1-Q3), las variables categóricas se informarán como número (n) y porcentaje (%) Los criterios de valoración primarios y los criterios de valoración clínicos se evaluarán en todas las muestras . Otros criterios de valoración secundarios se evaluarán en los pacientes de cada centro a menos que se indique lo contrario.

Para comparar las características basales de dos grupos (asociadas al polimorfismo genético de la ADA), se utilizará la prueba T de Student o la prueba de Mann Whitney, para las variables categóricas se utilizará la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando sea necesario. Se utilizarán métodos de prueba y gráficos de Shapiro Wilk para evaluar los supuestos de normalidad.

En el análisis del punto final primario, se utilizará la prueba t pareada para evaluar el cambio en los linfocitos en cada grupo por separado. Se utilizará un modelo mixto lineal para comparar el cambio en dos grupos teniendo en cuenta los datos repetitivos para cada grupo de pacientes (paciente como efecto aleatorio), el tiempo y el grupo por tiempo como efectos fijos. Se comprobarán los supuestos del modelo, en caso de que no admitan datos logarítmicos o se utilizarán otros modelos.

Se utilizarán diferentes modelos mixtos para evaluar el punto final clínico en todas las muestras durante el tiempo.

Un valor de p < 0,05 será estadísticamente significativo.