Роль SNP ADA у пациентов с рецидивирующим рассеянным склерозом (RMS)

Терапевтический ландшафт рассеянного склероза (РС) быстро развивается. За последние 25 лет наблюдается ускоренное включение новых иммуномодулирующих препаратов. Иммунотерапия рассеянного склероза также может быть классифицирована по-разному: на лечение, которое проводится непрерывно (хроническое лечение), и на лекарства, которые применяются периодически (терапия восстановления иммунитета [IRT]). В основе последнего лежит истощение иммунной системы, что позволяет ей восстанавливать себя. IRT по определению проводится короткими прерывистыми курсами, а не постоянно. Было показано, что методы ИРТ вызывают длительную ремиссию РС, что в некоторых случаях близко к определению «излечения».

Что наиболее важно, IRT с использованием этих модальностей вызывает существенные изменения в репертуаре лимфоцитов после фазы восстановления.

Это особенно верно для кладрибина (2-CdA), высокоэффективной терапии, которая избирательно истощает периферические лимфоциты, недавно одобренной Европейскими медицинскими агентствами для пациентов с РРС с высокой активностью заболевания.

Лимфоциты имеют высокое внутриклеточное соотношение DCK к 5'-NT по сравнению с другими типами клеток. В частности, уровни DCK и отношение DCK к 5'-NT высоки в T-клетках (CD4+ и CD8+), B-клетках и дендритных клетках, но очень низки во многих негематологических типах клеток (http://biogps. gnf.org). Это делает лимфоциты, главным образом В-клетки памяти, особенно чувствительными к накоплению нуклеотидов 2-CdA. Внутриклеточное накопление 2-CdATP приводит к включению 2-CdATP в клеточную ДНК, нарушая структуру двойной спирали и приводя к нарушению репарации и синтеза ДНК. Возникающие в результате разрывы нитей ДНК изменяют ход клеточного цикла, вызывая гибель клеток, опосредованную апоптозом. Хотя апоптоз является наиболее известным механизмом действия 2-CdA, нельзя исключать дополнительные механизмы. Многие доказательства показали, что передача сигналов нуклеотидов регулирует некоторые из наиболее важных реакций иммунитета, начиная от антиген-зависимой пролиферации Т-лимфоцитов до дифференцировки клеток Т-хелперов 1 (Th1) и Th2, от хемотаксиса нейтрофилов и макрофагов до уничтожения внутриклеточных патогенов и от НАДФН- активация оксидазы к созреванию и высвобождению IL-1β. Кроме того, анализ субпопуляций лимфоцитов, собранных в опорном исследовании III фазы кладрибина, показал, что, хотя снижение Т-клеток в некоторой степени зависит от дозы кладрибина, В-клетки имеют сходное снижение при обоих режимах дозирования в исследовании. Кроме того, среднее количество Т- и В-клеток не различается между пациентами, у которых не было рецидивов, и пациентами, у которых развились рецидивы, что свидетельствует о том, что эффективность кладрибина не зависит строго от снижения количества лимфоцитов. С другой стороны, более низкое количество лимфоцитов коррелировало с более высоким риском развития инфекции Herpes Zoster, при этом все явления были ограниченными и дерматомальными, и большинство из них оценивались как легкие или умеренные. Таким образом, тяжелая лимфопения также является важным выявленным риском для безопасности. В клинических испытаниях фазы III (РКИ) у 20-25% субъектов, получавших 3,5 мг/кг перорально 2-CdA, развилась транзиторная лимфопения 3-4 степени. Частота пациентов, прекративших лечение по поводу лимфопении, была самой высокой (12,4%) в группе, получившей наибольшую кумулятивную дозу 2-CdA (КК 8,75 мг/кг) в конце расширенной фазы исследования CLARITY (22). . Этот эффект также коррелирует при других заболеваниях со сниженным уровнем мРНК DCK и более высоким уровнем мРНК 5'NT в лимфоцитах. Хотя биологическая активация 2-CdA требует функции DCK независимо от действия ADA, нельзя исключить участие ADA в других аспектах механизма действия 2-CdA, принимая во внимание решающую роль ADA в активации и функционировании лимфоцитов.

В соответствии с этим недавно был идентифицирован генетический вариант ADA (rs244072, аллель без риска/риска: T/C), связанный с воспалением головного мозга и тяжестью заболевания РС (статья в процессе подготовки), путем скрининга более 50 SNP при РС. родственные гены 514 пациентов с рассеянным склерозом и поиск связи с клиническими и биохимическими параметрами. Наиболее поразительным наблюдаемым результатом была прямая корреляция между наличием хотя бы одного аллеля риска и оценкой EDSS, а именно у пациентов с CT / CC были более высокие значения EDSS, чем у пациентов с TT (p = 0,016).

Поэтому мы предполагаем, что генетический полиморфизм гена ADA, коррелирующий с тяжестью заболевания РС, также может влиять на ответ 2-CdA с точки зрения чувствительности/резистентности к лекарственным средствам, а также побочных эффектов, таких как лимфоцитопения. В соответствии с обоснованием, в панораме текущих терапевтических вариантов, доступных для пациента с MRS, кладрибин является единственной терапией для восстановления иммунитета, механизм действия которой взаимодействует с механизмом действия АДА, и для этого был выбран кладрибин в качестве препарата. эталонное лечение в клинической практике для этого исследования.

Субъекты-кандидаты на лечение кладрибином в соответствии с клинической практикой и отвечающие требованиям SmPc в течение предисходного периода скрининга за -3 месяца до исходного уровня (0-й месяц), получат начальный курс лечения на 1-й и 5-й неделе (W1). -W5) в соответствии с клинической практикой.

Субъекты будут посещать визиты для взятия образца крови в соответствии с обязательным мониторингом перед началом приема кладрибина в 1-й год, перед началом кладрибина в 2-й год и через 2 и 6 месяцев после начала лечения в каждый год лечения.

Исследование продлится 2 года для каждого субъекта, предусматривая пять посещений: скрининг, месяц 0, месяц 6, месяц 12 и месяц 24, в соответствии с клинической практикой мониторинга субъектов РС.

Основная цель исследования — оценить влияние SNP rs244072 ADA (аллель без риска/риска: T/C) на лимфопению, вызванную кладрибином (2-CdA), в реальных условиях у пациентов с рецидивирующим рассеянным склерозом (RMS). ).

Второстепенными целями являются:

• Оценить молекулярные, метаболические и иммунологические факторы, участвующие в механизме действия кладрибина, которые могут влиять на реакцию пациентов на лечение, уделяя особое внимание лимфопении;
• Собрать данные о безопасности и переносимости у пациентов с РРС, получавших кладрибин;
• Оценить влияние кладрибина на прогрессирование инвалидности и частоту рецидивов.

Исследование будет включать сбор образцов крови для изучения первичных и вторичных конечных точек. Для этих анализов будет собрано максимум 60 мл крови в месяц 0, месяц 6, месяц 12 и месяц 24.

Количественные переменные будут представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (SD) или медианы и межквартильного диапазона (Q1-Q3). Категориальные переменные будут представлены в виде числа (n) и процента (%). Первичные конечные точки и клинические конечные точки будут оцениваться по всем образцам. . Другие вторичные конечные точки будут оцениваться у пациентов каждого центра, если не указано иное.

T Тест Стьюдента или критерий Манна-Уитни будет использоваться для сравнения исходных характеристик двух групп (связанных с генетическим полиморфизмом ADA), критерий хи-квадрат o Точный критерий Фишера, когда это необходимо, будет использоваться для категориальных переменных. Тест Шапиро-Уилка и графические методы будут использоваться для оценки предположений о нормальности.

В анализе первичной конечной точки будет использоваться парный t-критерий для оценки изменения лимфоцитов в каждой группе отдельно. Линейная смешанная модель будет использоваться для сравнения изменений в двух группах с учетом повторяющихся данных для каждого пациента (пациент как случайный эффект), группы, времени и группы за раз как фиксированные эффекты. Предположения модели будут проверены, в случае если они не поддерживаются, будут использованы данные логарифмирования или другие модели.

Различные смешанные модели будут использоваться для оценки клинической конечной точки во всех образцах в течение времени.

Значение p <0,05 будет статистически значимым.