Papel dos SNPs de ADA em indivíduos com esclerose múltipla recidivante (EMR)

O cenário terapêutico para a esclerose múltipla (EM) está evoluindo rapidamente. Nos últimos 25 anos, houve uma inclusão acelerada de novas drogas imunomoduladoras. As imunoterapias para EM também podem ser classificadas de maneira diferente, em tratamentos administrados continuamente (tratamentos crônicos) e medicamentos aplicados intermitentemente (terapias de reconstituição imune [IRTs]). O princípio por trás do último é o esgotamento do sistema imunológico que permite que ele se reconstrua. Um IRT, por definição, é administrado em cursos intermitentes curtos e não continuamente. As modalidades de IRT demonstraram induzir a remissão a longo prazo da EM que, em alguns casos, está próxima da definição de "cura".

Mais importante ainda, a IRT usando essas modalidades causa mudanças substanciais no repertório de linfócitos após a fase de reconstituição.

Isto é particularmente verdadeiro para a Cladribina (2-CdA), uma terapia de alta eficácia que depleta seletivamente os linfócitos periféricos, recentemente aprovada pelas Agências Europeias de Medicina para pacientes com RMS com alta atividade da doença.

Os linfócitos têm uma alta proporção intracelular de DCK para 5'-NTs em comparação com outros tipos de células. Especificamente, os níveis de DCK e a proporção de DCK para 5'-NT são altos em células T (CD4+ e CD8+), células B e células dendríticas, mas são muito baixos em vários tipos de células não hematológicas (http://biogps. gnf.org). Isso torna os linfócitos, principalmente as células B de memória, particularmente sensíveis ao acúmulo de nucleotídeos 2-CdA. O acúmulo intracelular de 2-CdATP leva à incorporação de 2-CdATP no DNA celular, interrompendo a estrutura da dupla hélice e levando a uma falha no reparo e na síntese do DNA. As quebras resultantes na cadeia de DNA alteram a progressão do ciclo celular induzindo a morte celular mediada por apoptose. Embora a apoptose seja o mecanismo de ação mais proeminente da 2-CdA, mecanismos adicionais não podem ser excluídos. Muitas evidências mostram que a sinalização de nucleotídeos governa algumas das respostas mais essenciais na imunidade, variando da proliferação de linfócitos T dirigida por antígeno à diferenciação de células T helper 1 (Th1) e Th2, da quimiotaxia de neutrófilos e macrófagos à morte de patógenos intracelulares e de NADPH- ativação da oxidase para maturação e liberação de IL-1β. Além disso, uma análise de subconjuntos de linfócitos coletados no estudo principal de fase III de Cladribine mostrou que, embora a redução de células T mostre alguma dependência da dose de Cladribine, as células B têm uma redução semelhante com ambos os esquemas de dosagem no estudo. Além disso, o número médio de células T e B não difere entre os pacientes que permanecem livres de recaídas e os pacientes que desenvolvem recaídas, sugerindo que a eficácia de Cladribine não depende estritamente da redução da contagem de linfócitos. Por outro lado, uma menor contagem de linfócitos tem sido correlacionada com um maior risco de desenvolver uma infecção por Herpes Zoster, com todos os eventos restritos e dermatomais, e a maioria deles classificados como leves ou moderados. Assim, a linfopenia grave também é um importante risco identificado para segurança. Em ensaios clínicos de fase III (RCTs), 20-25% dos indivíduos tratados com 3,5 mg/kg de 2-CdA oral desenvolveram linfopenia transitória de Grau 3-4. A taxa de pacientes que descontinuaram o tratamento para linfopenia foi maior (12,4%) no grupo que recebeu a maior dose cumulativa de 2-CdA (CC 8,75 mg/kg) ao final da fase de extensão do estudo CLARITY (22) . Este efeito também foi correlacionado em outras doenças com um nível reduzido de DCK mRNA e um nível mais alto de 5'NT mRNA em linfócitos. Embora a ativação biológica do 2-CdA necessite da função DCK independentemente da ação do ADA, não se pode excluir a participação do ADA em outros aspectos do mecanismo de ação do 2-CdA, levando em consideração o papel crucial do ADA na ativação e função dos linfócitos.

Em consonância com isso, foi recentemente identificada uma variante genética da ADA (rs244072, alelo sem risco/risco: T/C) ligada à inflamação cerebral e à gravidade da doença da EM (artigo em preparação), pela triagem de mais de 50 SNPs na EM -genes relacionados de 514 pacientes com EM e procurando associação com parâmetros clínicos e bioquímicos. O resultado mais marcante observado foi uma correlação direta entre a presença de pelo menos um alelo de risco e o escore EDSS, ou seja, pacientes CT/CC apresentam valores mais altos de EDSS do que pacientes TT (p=0,016).

Portanto, levantamos a hipótese de que o polimorfismo genético do gene ADA, encontrado correlacionado com a gravidade da doença de MS, também pode influenciar a resposta 2-CdA em termos de sensibilidade/resistência a drogas, bem como efeitos colaterais, como linfocitopenia. De acordo com o raciocínio, no panorama das opções terapêuticas atuais disponíveis para o paciente MRS, Cladribine é a única terapia de reconstituição imune a ter um mecanismo de ação que interfere com o da ADA e para isso foi selecionado o Cladribine como um tratamento de referência na prática clínica para este estudo.

Os indivíduos candidatos a serem tratados com Cladribine de acordo com a prática clínica e que atendem aos requisitos do SmPc durante um período de triagem pré-basal de até -3 meses antes do basal (mês 0), receberão um curso de tratamento inicial na semana 1 e na semana 5 (S1 -W5) de acordo com a prática clínica.

Os indivíduos comparecerão a consultas para coleta de amostras de sangue de acordo com o monitoramento obrigatório antes de iniciar o Cladribine no ano 1, antes de iniciar o Cladribine no ano 2 e 2 e 6 meses após o início do tratamento em cada ano de tratamento.

O estudo terá a duração de 2 anos para cada sujeito, proporcionando cinco visitas: triagem, no mês 0, no mês 6, no mês 12 e no mês 24, de acordo com a prática clínica de acompanhamento de indivíduos com EM.

O objetivo primário do estudo é avaliar a influência do ADA SNP rs244072 (alelo sem risco/risco: T/C) na linfopenia induzida por Cladribine (2-CdA) em ambiente real em pacientes com esclerose múltipla recidivante (EMS ).

Os objetivos secundários são:

• Avaliar os fatores moleculares, metabólicos e imunológicos envolvidos no modo de ação do Cladribine, que podem influenciar a resposta dos pacientes ao tratamento, com foco em particular na linfopenia;
• Para coletar dados de segurança e tolerabilidade em pacientes com RMS tratados com Cladribine;
• Avaliar o efeito de Cladribine na progressão da incapacidade e incidência de recaídas.

O estudo incluirá a coleta de amostras de sangue para investigar os desfechos primários e secundários. Para essas análises, serão coletados no máximo 60 ml de sangue no mês 0, mês 6, mês 12 e mês 24.

As variáveis ​​quantitativas serão relatadas como média e desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartílico (Q1-Q3), as variáveis ​​categóricas serão relatadas como número (n) e porcentagem (%) Os desfechos primários e os desfechos clínicos serão avaliados em todas as amostras . Outros endpoints secundários serão avaliados em pacientes de cada centro, a menos que indicado de outra forma.

Teste T de Student ou teste de Mann Whitney será usado para comparar as características basais dos dois grupos (associadas ao polimorfismo genético da ADA), teste do Qui-quadrado o Teste exato de Fisher, quando necessário, será usado para variáveis ​​categóricas. Teste de Shapiro Wilk e métodos gráficos serão usados ​​para avaliar as suposições de normalidade.

Na análise do endpoint primário, o teste t pareado será usado para avaliar a alteração nos linfócitos em cada grupo separadamente. Modelo linear misto será usado para comparar a mudança em dois grupos levando em consideração dados repetitivos para cada grupo de paciente (paciente como efeito aleatório), tempo e grupo por tempo como efeitos fixos. As suposições do modelo serão verificadas, caso não sejam dados logarítmicos de suporte ou outros modelos serão usados.

Diferentes modelos mistos serão usados ​​para avaliar o desfecho clínico em todas as amostras durante o tempo.

Um valor de p < 0,05 será estatisticamente significativo.