Heijastava toiminta ja psykoterapiaprosessit MBT:ssä

TAUSTA Borderline personality disorder (BPD) BPD on laajalle levinnyt mielenterveyshäiriö, jolle on tunnusomaista emotionaalinen epävakaus, itsetuhoinen käyttäytyminen, identiteettiongelmat ja epävakaat ihmissuhteet. Häiriö liittyy korkeaan oireyhtymään, itsemurhakäyttäytymiseen, psykososiaaliseen heikkenemiseen ja korkeaan mahdolliseen samanaikaisiin mielenterveyshäiriöihin, kuten mieliala-, ahdistuneisuus- ja päihdehäiriöihin, sekä merkittäviin terveyspalvelujen käyttöön ja kustannuksiin. Tuoreen tutkimuksen mukaan BPD:n ennuste on parempi kuin aiemmin oletettiin. Huolimatta korkeasta diagnostisesta remissiosta, monien potilaiden ammatillinen ja sosiaalinen toimintakyky on edelleen huono.

Viime vuosikymmeninä on kehitetty useita erikoistuneita ja näyttöön perustuvia psykoterapioita, jotka kohdistuvat tyypillisiin BPD-oireisiin, kuten dialektinen käyttäytymisterapia, siirtokeskeinen terapia, skeemapainotteinen terapia ja mentalisaatioon perustuva terapia. Hoitomenetelmien mukaan hoidon lopputulos on tyypillisesti vaihteleva, jotkut potilaat reagoivat hyvin hoitoon, kun taas toiset reagoivat vähemmän tai jopa heikkenevät. Siksi on tärkeää ymmärtää, miten hoito toimii, jotta voidaan parantaa hoitoja ja räätälöidä hoitoa yksittäisille potilaille.

Mentalisaatioon perustuva terapia (MBT) MBT on manuaalinen psykodynaaminen psykoterapia, joka keskittyy erityisesti potilaiden mentalisaatioongelmiin. Mentalisaatio määritellään kyvyksi havaita ihmisen käyttäytyminen henkisten tilojen, kuten ajatusten, vaikutteiden, unelmien ja aikomusten, ilmaisuina, ja sitä käytetään yleensä RF-asteikolla arvioituna heijastavana funktiona (RF). Mentalisaatiokyvyn heikkeneminen on BPD:n taustalla olevien tunnuspiirteiden oletettu ydinosa, kuten huono vaikutussäätely, impulssinhallintaongelmat ja epäjohdonmukaiset sisäiset esitykset itsestään ja muista, jotka johtavat epävakaisiin ihmissuhteisiin ja itsetuntoon. MBT on prototyypillisesti yhdistetty hoito-ohjelma, joka sisältää yksilö- ja ryhmäterapiaa sekä psykokasvatusta. Useat tutkimukset, mukaan lukien RCT:t, ovat dokumentoineet MBT:n myönteisiä vaikutuksia itsemurhakäyttäytymisen, oireiden, ihmissuhde-ongelmien, lääkkeiden ja terveyspalvelujen käytön vähenemisenä. On myös viitteitä siitä, että MBT voi olla erityisen hyödyllinen vakavammin häiriintyneille potilaille, joilla on laaja samanaikainen sairaus.

Mikään tutkimus ei ole kuitenkaan tutkinut, muuttuuko potilaiden mentalisointikyky MBT:n aikana tai missä määrin MBT:n lopputulos välittyy parantuneen RF:n kautta. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että kahden erilaisen hoitotavan (ei MBT) tulos riippui eri tavalla potilaiden RF-tasoista ennen hoitoa, mikä osoittaa, että RF voi olla arvokas muuttuja hoidon valinnassa ja tuloksessa. On myös viitteitä siitä, että RF saattaa parantua siirtokeskeisen hoidon aikana. Yleisesti on kuitenkin puute tutkimuksista, joissa tutkittaisiin RF:n roolia psykoterapiaprosessien kehittymisessä ja MBT:n tuloksissa. Siksi tarvitaan lisää tutkimuksia saadakseen tietoa MBT:n muutosmekanismeista.

RF- ja psykoterapiaprosessit Yleiset terapeuttiset tekijät ovat tekijöitä, joiden uskotaan toimivan eri hoitotyypeissä, toisin kuin tietyt tekijät, joiden katsotaan toimivan osana tiettyä hoitoa ja interventioita. Varhainen hyvä terapeuttinen liitto potilaan ja terapeutin välillä on yleisimmin tunnustettu yhteinen tekijä yksittäisissä hoidoissa. Working Alliance Inventory on vakiintunut menetelmä terapeuttisen allianssin arvioimiseksi yksilöterapiassa. Ryhmäterapioissa terapeuttien ja ryhmän jäsenten yhteenkuuluvuutta sekä ryhmän yhteenkuuluvuutta ehdotetaan tärkeiksi yhteisiksi tekijöiksi, mutta todisteet eivät ole johdonmukaisia. Terapeuttisten tekijöiden arviointi ryhmissä on kuitenkin monimutkaisempaa terapiaryhmien monien suhteiden vuoksi. Ryhmäkyselylomake on lupaava empiirisesti johdettu väline, jonka tarkoituksena on kattaa tärkeitä ulottuvuuksia potilaan suhteesta terapiaryhmäänsa.

Kuitenkin yhteisten ja spesifisten terapeuttisten tekijöiden välisestä suhteesta keskustellaan, esim. erityiset interventiot ja tekijät voivat olla tarpeen yhteisten tekijöiden tulemiselle. Emme tiedä, stimuloivatko tietyt MBT:n tekijät liittoutumaa ja lopputulosta vai onko muita tärkeitä prosesseja toiminnassa. Tutkimuksessa tulee selvittää, miten potilaiden esihoito tai istunnon aikana suoritettu RF vaikuttaa terapeuttiseen liittoutumaan yksittäisen terapeutin tai ryhmän kanssa ja missä määrin mentalisaatiota stimuloivilla interventioilla on vaikutusta potilaiden kokemuksiin allianssista. Nämä ovat monimutkaisia ​​prosesseja, ja muita potilasominaisuuksia sekä terapeuttisia interventioita on otettava huomioon analysoitaessa tällaisia ​​prosesseja.

RF:n arviointi Kultastandardi RF:n arvioinnissa on aikuisten kiintymyshaastattelussa (AAI) sovellettu RF-asteikko, joka sisältää potilaan kertomuksia hänen kokemuksistaan ​​varhaisten kiintymyshahmojen kanssa. Silti erityiset mentalisaatiovaikeudet, joita usein havaitaan BPD-potilailla, ovat mentalisoinnin tilapäinen katkeaminen, erityisesti tunnemyrskyjen aikana nykyisissä lähisuhteissa. Yksi huolenaihe on siksi, että AAI:hen perustuva RF ei ehkä pysty kaappaamaan tällaisia ​​mentalisoivia romahduksia. Vastaavasti on olemassa alustavia todisteita siitä, että AAI:hen perustuva RF saattaa olla melko piirteen kaltaista ja muuttua hitaasti. Tämän alan tutkijat etsivät parhaillaan lisämenetelmiä RF-arviointiin. Esimerkiksi RF-asteikkoa on sovellettu terapiaistuntojen transkriptioihin, ja se on vanginnut RF:n vaihtelevampana ja tilan kaltaisena ilmiönä. Toistaiseksi tätä adaptaatiota on käytetty vain MBT-istunnoissa tutkimuksessa, johon osallistui 15 potilasta, joilla oli samanaikainen BPD ja aineriippuvuus.

Jotta RF- ja psykoterapiaprosessien ymmärtämisessä voitaisiin edetä tarkemmin, RF-arviointiin kannattaa mieluiten soveltaa erilaisia ​​menetelmiä. Osana tätä projektia on siis arvioida RF kolmella eri menetelmällä, jotka perustuvat 1) AAI:hen, 2) istunnon sisäisiin vuorovaikutuksiin ja 3) erityisesti kehitettyyn haastatteluun, joka keskittyy mentalisointikyvyn tilapäisen katkeamisen episodeihin.

TAVOITTEET Projektin yleisenä tavoitteena on tutkia psykoterapiaprosesseja MBT:ssä potilailla, joilla on BPD. Se keskittyy potilaiden mentalisaatioongelmiin ennen terapiaa, sen aikana ja sen jälkeen. Mentalisaatio operatiivistetaan RF:nä ja sitä arvioidaan eri menetelmin. Projektien tavoitteena on tutkia potilaiden radiotaajuuden roolia kliinisen lopputuloksen kannalta, RF:n muutosta istuntojen aikana ja niiden välillä, potilaan ja terapeutin välistä vuorovaikutusta, jotka edistävät tai estävät reflektiota, ja muita psykoterapiaprosesseja, jotka saattavat välittää hoitovastetta. Erilaistettujen hoitovasteiden mahdollisten tutkimusten tekemiseksi projekti sisältää erilaisia ​​tuloksia, jotka vaihtelevat hoitoon osallistumisesta ja keskeyttämisestä, kliinisistä oireista, persoonallisuusmuuttujista, globaalista toiminnasta, terveyspalvelujen käytöstä ja kuntoutuksen tuesta.

TUTKIMUSKYSYMYKSET

1. Missä määrin potilaiden RF-taso muuttuu MBT:n aikana?

2. Onko RF:n ja MBT:n tuloksen välillä suhdetta?

   1. Ennustaako RF kliinistä lopputulosta MBT:ssä?
   2. Onko MBT:n tulos RF:n välittämä?
   3. Liittyykö RF:n muutos keskeisten BPD-ongelmien muutokseen, kuten huonoon vaikutuksen säätelyyn, impulssien hallintaan ja epävakaisiin suhteisiin?

3. Mikä on RF- ja terapiaprosessien suhde MBT:ssä?

   1. Liittyykö RF potilaiden kokemuksiin terapeuttisesta allianssista yksilö- ja ryhmäterapiassa?
   2. Liittyykö radiotaajuus varhaiseen keskeyttämiseen ja hoidon päättymiseen?
   3. Miten potilaiden RF on vuorovaikutuksessa muiden potilaan ominaisuuksien kanssa vaikuttaessaan terapeuttiseen liittoutumiseen ja lopputulokseen?

4. Onko mahdollista tunnistaa mentalisaatiota edistäviä istunnon sisäisiä prosesseja?

   1. Ennustaako terapeutin sitoutuminen MBT:hen parempaa potilaan mentalisaatiota istunnon aikana tai lopputulosta?
   2. Mitkä istunnon sisäiset prosessit, mukaan lukien terapeutin interventiot, edistävät tai estävät potilaan mentalisaatiota?

5. Mikä on erilaisten RF-arviointimenetelmien kliininen hyöty?

   1. Mitkä ovat AAI:lla pisteytetyn haastattelupohjaisen RF:n, erityisesti kehitetyssä "Mentalisaation hajoamishaastattelussa" pisteytetyn BPD-aluekohtaisen RF:n ja yksittäisten terapiaistuntojen videotallenteiden perusteella arvioiman RF:n välillä?
   2. Mikä on suhde eri RF-arviointimenetelmien ja mentalisaatiohäiriöiden intensiteetin ja tiheyden välillä?
   3. Toimivatko erilaiset RF-arviointimenetelmät eri tavalla kliinisen lopputuloksen ennustamisessa ja välittämisessä?

Hanke toteutetaan Oslon yliopistollisen sairaalan Persoonallisuuspoliklinikalla, Persoonallisuuspsykiatrian osastolla, joka on erikoistunut persoonallisuushäiriöpotilaiden hoitoon. Tällä hetkellä yksikkö keskittyy ensisijaisesti BPD:hen. Enintään kuusikymmentä peräkkäin vastaanotettua potilasta, joilla on BPD:n tai BPD:n piirteitä, iältään 18–40 vuotta, ja 6–10 terapeuttia tavallisesta henkilökunnasta otetaan mukaan tietoisen suostumuksen jälkeen.