Funzionamento riflessivo e processi di psicoterapia in MBT

BACKGROUND Disturbo Borderline di Personalità (BPD) Il BPD è un disturbo mentale pervasivo caratterizzato da instabilità emotiva, comportamento autodistruttivo, problemi di identità e relazioni interpersonali instabili. Il disturbo è associato ad alti livelli di disagio sintomatologico, comportamento suicidario, compromissione psicosociale e alti tassi di disturbi mentali concomitanti come disturbi dell'umore, ansia e uso di sostanze, nonché utilizzo e costi significativi del servizio sanitario. Ricerche recenti hanno scoperto che la prognosi della BPD è migliore di quanto precedentemente ipotizzato. Tuttavia, nonostante gli alti tassi di remissione diagnostica, molti pazienti continuano ad avere uno scarso funzionamento professionale e sociale.

Negli ultimi decenni sono state sviluppate diverse psicoterapie specializzate e basate sull'evidenza mirate ai sintomi caratteristici della BPD, come la terapia comportamentale dialettica, la terapia focalizzata sul transfert, la terapia focalizzata sullo schema e la terapia basata sulla mentalizzazione. Attraverso approcci terapeutici specifici, l'esito della terapia è tipicamente variabile, alcuni pazienti rispondono bene al trattamento, mentre altri rispondono meno o addirittura peggiorano. È quindi importante capire come funziona il trattamento per migliorare le terapie e adattare il trattamento ai singoli pazienti.

Terapia basata sulla mentalizzazione (MBT) La MBT è una psicoterapia psicodinamica manualizzata che si concentra specificamente sulle difficoltà di mentalizzazione dei pazienti. La mentalizzazione è definita come la capacità di percepire il comportamento umano come espressione di stati mentali, come pensieri, affetti, sogni e intenzioni, ed è solitamente operazionalizzata come Reflective Functioning (RF) valutato dalla RF Scale. La compromissione della capacità di mentalizzazione è un presunto aspetto centrale del BPD alla base di tratti caratteristici come scarsa regolazione affettiva, problemi di controllo degli impulsi e rappresentazioni interne incoerenti di sé e degli altri che portano a relazioni instabili e autostima. L'MBT è prototipicamente un programma di trattamento combinato che comprende terapia individuale e di gruppo, nonché psicoeducazione. Diversi studi, inclusi gli RCT, hanno documentato gli effetti positivi del MBT in termini di riduzione del comportamento suicidario, dei sintomi, dei problemi interpersonali, dei farmaci e dell'uso dei servizi sanitari. Ci sono anche indicazioni che l'MBT possa essere particolarmente utile per i pazienti con disturbi più gravi con comorbidità estese.

Tuttavia, nessuno studio ha indagato se la capacità di mentalizzazione dei pazienti cambi durante il MBT, o fino a che punto il risultato del MBT sia mediato dal miglioramento della RF. Uno studio ha rilevato che l'esito di due diversi approcci terapeutici (non MBT) dipendeva in modo differenziato dai livelli di RF pretrattamento dei pazienti, indicando che la RF può essere una variabile preziosa per la selezione del trattamento e l'esito. Ci sono anche indicazioni che la RF può migliorare durante la terapia focalizzata sul transfert. Tuttavia, vi è una generale mancanza di studi che indaghino il ruolo della RF nello svolgimento dei processi psicoterapeutici e nell'esito del MBT. Pertanto, sono necessari ulteriori studi per acquisire conoscenze sui meccanismi di cambiamento nella MBT.

RF e processi di psicoterapia I fattori terapeutici comuni sono fattori che si ritiene funzionino attraverso diversi tipi di trattamento, in contrasto con fattori specifici che sono visti come parte di terapie e interventi specifici. Una buona alleanza terapeutica precoce tra paziente e terapeuta è il fattore comune più ampiamente riconosciuto nelle terapie individuali. Il Working Alliance Inventory è un metodo consolidato per la valutazione dell'alleanza terapeutica nella terapia individuale. Per quanto riguarda le terapie di gruppo, l'alleanza con terapeuti e membri del gruppo, così come la coesione del gruppo, sono suggeriti come importanti fattori comuni, ma l'evidenza non è coerente. La valutazione dei fattori terapeutici nei gruppi è, tuttavia, più complicata a causa delle numerose relazioni nei gruppi terapeutici. Il questionario di gruppo è un promettente strumento derivato empiricamente destinato a comprendere dimensioni importanti della relazione di un paziente con il suo gruppo di terapia.

Tuttavia, la relazione tra fattori terapeutici comuni e specifici è dibattuta, ad esempio, possono essere necessari interventi e fattori specifici affinché entrino in gioco fattori comuni. Non sappiamo se fattori specifici nella MBT stimolino l'alleanza e il risultato, o se siano in atto altri importanti processi. La ricerca dovrebbe indagare come il pretrattamento dei pazienti o la RF in seduta influenzino l'alleanza terapeutica con il singolo terapeuta o con il gruppo, e fino a che punto gli interventi intesi a stimolare la mentalizzazione abbiano un'influenza sull'esperienza di alleanza dei pazienti. Questi sono processi complessi e altre caratteristiche del paziente così come gli interventi terapeutici devono essere presi in considerazione quando si analizzano tali processi.

Valutazione della RF Il gold standard per la valutazione della RF è la Scala RF applicata all'Adult Attachment Interview (AAI) con le narrazioni del paziente delle sue esperienze con le prime figure di attaccamento. Tuttavia, le specifiche difficoltà di mentalizzazione spesso osservate nei pazienti con BPD, sono una temporanea interruzione della mentalizzazione, in particolare durante le tempeste emotive nelle attuali relazioni strette. Una preoccupazione è quindi che la RF basata sull'AAI potrebbe non essere in grado di catturare tali collassi mentalizzanti. Concordemente, ci sono prove incipienti che la RF basata sull'AAI può essere piuttosto simile a un tratto e lenta a cambiare. I ricercatori in questo campo sono attualmente alla ricerca di metodi aggiuntivi per la valutazione RF. Ad esempio, la scala RF è stata applicata alle trascrizioni delle sessioni di terapia, catturando la RF come un fenomeno più fluttuante e simile allo stato. Finora questo adattamento è stato utilizzato solo su sessioni MBT in uno studio su 15 pazienti con comorbidità BPD e dipendenza da sostanze.

Per andare avanti nella comprensione della RF e dei processi psicoterapeutici in modo più dettagliato, si dovrebbero preferibilmente applicare diversi metodi per la valutazione della RF. Una parte del presente progetto consiste quindi nel valutare la RF con tre diversi metodi basati su 1) AAI, 2) interazioni in sessione e 3) un'intervista appositamente sviluppata incentrata su episodi di interruzione temporanea dell'abilità di mentalizzazione.

OBIETTIVI L'obiettivo generale del progetto è studiare i processi di psicoterapia in MBT per i pazienti con BPD. Si concentra sulle difficoltà di mentalizzazione dei pazienti prima, durante e alla fine della terapia. La mentalizzazione è operazionalizzata come RF e valutata utilizzando metodi diversi. Il progetto mira a indagare il ruolo della RF dei pazienti per l'esito clinico, il cambiamento della RF durante e durante le sessioni, le interazioni paziente-terapeuta che promuovono o ostacolano la riflessione e altri processi psicoterapeutici che potrebbero mediare la risposta al trattamento. Per rendere possibili studi su risposte al trattamento più differenziate, il progetto include una varietà di risultati, che vanno dalla frequenza al trattamento e all'abbandono, sintomi clinici, variabili relative alla personalità, funzionamento globale, uso del servizio sanitario e supporto riabilitativo.

DOMANDE DI RICERCA

1. In che misura cambia il livello di RF dei pazienti durante il MBT?

2. Esiste una relazione tra RF e l'esito di MBT?

   1. La RF prevede l'esito clinico nel MBT?
   2. Il risultato in MBT è mediato da RF?
   3. Il cambiamento nella RF è associato al cambiamento nei problemi fondamentali del BPD come la scarsa regolazione degli affetti, il controllo degli impulsi e le relazioni instabili?

3. Qual è la relazione tra RF e processi terapeutici in MBT?

   1. La RF è correlata all'esperienza di alleanza terapeutica dei pazienti nella terapia individuale e di gruppo?
   2. La RF è correlata all'abbandono precoce e al completamento del trattamento?
   3. In che modo la RF dei pazienti interagisce con le altre caratteristiche del paziente nell'influenzare l'alleanza terapeutica e l'esito?

4. È possibile identificare processi in seduta che promuovono la mentalizzazione?

   1. L'adesione del terapeuta alla MBT è predittiva di una migliore mentalizzazione o esito della seduta del paziente?
   2. Quali processi in seduta, compresi gli interventi del terapeuta, promuovono o impediscono la mentalizzazione del paziente?

5. Qual è l'utilità clinica dei vari metodi di valutazione RF?

   1. Quali sono le relazioni tra la RF basata sull'intervista valutata su AAI, la RF specifica del dominio BPD valutata su un "intervista di rottura della mentalizzazione" appositamente sviluppata e la RF valutata dall'osservatore sulla base di registrazioni video di sessioni di terapia individuali?
   2. Qual è la relazione tra i vari metodi di valutazione RF e l'intensità e la frequenza dei guasti alla mentalizzazione?
   3. I diversi metodi di valutazione RF si comportano in modo diverso per quanto riguarda la previsione e la mediazione dell'esito clinico?

Il progetto sarà condotto presso la Personality Outpatient Unit, Section of Personality Psychiatry, Oslo University Hospital, specializzata nel trattamento di pazienti con disturbi di personalità. Attualmente l'unità si concentra principalmente sulla BPD. Un massimo di sessanta pazienti ricoverati consecutivamente con BPD o tratti BPD, età 18-40 anni e 6-10 terapisti del personale ordinario saranno inclusi come partecipanti dopo il consenso informato.