Reflektierendes Funktionieren und Psychotherapieprozesse in der MBT

HINTERGRUND Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) BPD ist eine allgegenwärtige psychische Störung, die durch emotionale Instabilität, selbstzerstörerisches Verhalten, Identitätsprobleme und instabile zwischenmenschliche Beziehungen gekennzeichnet ist. Die Störung ist mit einem hohen Maß an Symptombelastung, suizidalem Verhalten, psychosozialen Beeinträchtigungen und einer hohen Rate an komorbiden psychischen Störungen wie Stimmungs-, Angst- und Substanzgebrauchsstörungen sowie einer erheblichen Inanspruchnahme und Kosten des Gesundheitswesens verbunden. Neuere Forschungen haben ergeben, dass die Prognose von BPD besser ist als bisher angenommen. Doch trotz hoher diagnostischer Remissionsraten haben viele Patienten weiterhin eine schlechte berufliche und soziale Leistungsfähigkeit.

In den letzten Jahrzehnten wurden mehrere spezialisierte und evidenzbasierte Psychotherapien entwickelt, die auf charakteristische BPD-Symptome abzielen, wie z. Bei bestimmten Behandlungsansätzen ist das Ergebnis der Therapie typischerweise unterschiedlich, einige Patienten sprechen gut auf die Behandlung an, während andere weniger ansprechen oder sich sogar verschlechtern. Daher ist es wichtig zu verstehen, wie die Behandlung funktioniert, um Therapien zu verbessern und die Behandlung auf einzelne Patienten zuzuschneiden.

Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) MBT ist eine manualisierte psychodynamische Psychotherapie, die sich speziell auf die Mentalisierungsschwierigkeiten der Patienten konzentriert. Mentalisierung ist definiert als die Fähigkeit, menschliches Verhalten als Ausdruck mentaler Zustände wie Gedanken, Affekte, Träume und Absichten wahrzunehmen, und wird normalerweise als Reflective Functioning (RF) operationalisiert, das von der RF-Skala bewertet wird. Beeinträchtigte Mentalisierungskapazität ist ein angenommener Kernaspekt von BPS, der charakteristischen Merkmalen wie schlechter Affektregulierung, Impulskontrollproblemen und inkohärenten inneren Repräsentationen von sich selbst und anderen zugrunde liegt, was zu instabilen Beziehungen und Selbstwertgefühl führt. MBT ist prototypisch ein kombiniertes Behandlungsprogramm aus Einzel- und Gruppentherapie sowie Psychoedukation. Mehrere Studien, einschließlich RCTs, haben positive Wirkungen von MBT in Bezug auf reduziertes Suizidverhalten, Symptome, zwischenmenschliche Probleme, Medikamente und Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten dokumentiert. Es gibt auch Hinweise darauf, dass MBT besonders bei stärker gestörten Patienten mit umfangreicher Komorbidität hilfreich sein kann.

Keine Studie hat jedoch untersucht, ob sich die mentalisierende Kapazität der Patienten während der MBT ändert oder inwieweit das Ergebnis der MBT durch eine verbesserte RF vermittelt wird. Eine Studie ergab, dass das Ergebnis von zwei verschiedenen Behandlungsansätzen (nicht MBT) unterschiedlich von den RF-Werten der Patienten vor der Behandlung abhängt, was darauf hinweist, dass RF eine wertvolle Variable für die Behandlungsauswahl und das Ergebnis sein kann. Es gibt auch Hinweise darauf, dass sich RF während einer auf Übertragung fokussierten Therapie verbessern kann. Es gibt jedoch einen allgemeinen Mangel an Studien, die die Rolle von RF bei der Entfaltung von Psychotherapieprozessen und dem Ergebnis von MBT untersuchen. Daher sind weitere Studien erforderlich, um Erkenntnisse über die Mechanismen der Veränderung in MBT zu gewinnen.

HF- und Psychotherapieprozesse Gemeinsame therapeutische Faktoren sind Faktoren, von denen angenommen wird, dass sie über verschiedene Arten von Behandlungen hinweg funktionieren, im Gegensatz zu spezifischen Faktoren, die als Teil spezifischer Therapien und Interventionen angesehen werden. Eine frühe gute therapeutische Allianz zwischen Patient und Therapeut ist die am weitesten verbreitete Gemeinsamkeit individueller Therapien. Das Working Alliance Inventory ist eine etablierte Methode zur Erfassung der therapeutischen Allianz in der Einzeltherapie. In Bezug auf Gruppentherapien werden die Allianz zwischen Therapeuten und Gruppenmitgliedern sowie der Gruppenzusammenhalt als wichtige gemeinsame Faktoren vorgeschlagen, aber die Beweise sind nicht konsistent. Die Bewertung therapeutischer Faktoren in Gruppen ist jedoch aufgrund der vielen Beziehungen in Therapiegruppen komplizierter. Der Gruppenfragebogen ist ein vielversprechendes empirisch abgeleitetes Instrument, das wichtige Dimensionen der Beziehung eines Patienten zu seiner Therapiegruppe erfassen soll.

Die Beziehung zwischen gemeinsamen und spezifischen therapeutischen Faktoren wird jedoch diskutiert, z. B. können spezifische Interventionen und Faktoren erforderlich sein, damit gemeinsame Faktoren ins Spiel kommen. Wir wissen nicht, ob bestimmte Faktoren in MBT Bündnisse und Ergebnisse stimulieren oder ob andere wichtige Prozesse ablaufen. Die Forschung sollte untersuchen, wie die Vorbehandlung der Patienten oder RF während der Sitzung die therapeutische Allianz mit dem einzelnen Therapeuten oder der Gruppe beeinflussen und in welchem ​​Ausmaß Interventionen, die darauf abzielen, die Mentalisierung zu stimulieren, einen Einfluss auf die Allianzerfahrung der Patienten haben. Dies sind komplexe Prozesse und andere Patientencharakteristika sowie therapeutische Interventionen müssen bei der Analyse solcher Prozesse berücksichtigt werden.

Bewertung von RF Der Goldstandard für die Bewertung von RF ist die RF-Skala, die auf das Adult Attachment Interview (AAI) mit den Schilderungen des Patienten über seine Erfahrungen mit frühen Bindungsfiguren angewendet wird. Die spezifischen Mentalisierungsschwierigkeiten, die häufig bei Patienten mit BPD beobachtet werden, sind jedoch ein vorübergehender Zusammenbruch der Mentalisierung, insbesondere während emotionaler Stürme in aktuellen engen Beziehungen. Eine Sorge ist daher, dass RF auf der Grundlage des AAI möglicherweise nicht in der Lage ist, solche mentalisierenden Zusammenbrüche zu erfassen. Dementsprechend gibt es erste Hinweise darauf, dass RF auf der Grundlage des AAI eher merkmalsähnlich ist und sich nur langsam ändert. Forscher auf diesem Gebiet suchen derzeit nach zusätzlichen Methoden zur HF-Bewertung. Beispielsweise wurde die HF-Skala auf Transkripte von Therapiesitzungen angewendet, wobei HF als ein stärker fluktuierendes und zustandsähnliches Phänomen erfasst wurde. Bisher wurde diese Anpassung nur bei MBT-Sitzungen in einer Studie mit 15 Patienten mit komorbider BPD und Substanzabhängigkeit verwendet.

Um im Verständnis von RF- und Psychotherapieprozessen im Detail voranzukommen, sollte man vorzugsweise verschiedene Methoden zur RF-Bewertung anwenden. Ein Teil des vorliegenden Projekts besteht daher darin, RF durch drei verschiedene Methoden zu evaluieren, basierend auf 1) AAI , 2) Interaktionen während der Sitzung und 3) einem speziell entwickelten Interview, das sich auf Episoden mit vorübergehendem Zusammenbruch der Mentalisierungsfähigkeit konzentriert.

ZIELE Das übergeordnete Ziel des Projekts ist es, psychotherapeutische Prozesse in MBT für Patienten mit BPS zu untersuchen. Es konzentriert sich auf Mentalisierungsschwierigkeiten der Patienten vor, während und am Ende der Therapie. Mentalisierung wird als RF operationalisiert und mit unterschiedlichen Methoden erfasst. Das Projekt zielt darauf ab, die Rolle des RF des Patienten für das klinische Ergebnis, die Veränderung des RF während und zwischen den Sitzungen, die Interaktionen zwischen Patient und Therapeut, die die Reflexion fördern oder behindern, und andere psychotherapeutische Prozesse zu untersuchen, die das Ansprechen auf die Behandlung vermitteln könnten. Um Studien zu differenzierteren Behandlungsreaktionen zu ermöglichen, umfasst das Projekt eine Vielzahl von Ergebnissen, die von Behandlungsbesuch und -abbruch, klinischen Symptomen, persönlichkeitsbezogenen Variablen, globaler Funktionsfähigkeit, Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und Rehabilitationsunterstützung reichen.

FORSCHUNGSFRAGEN

1. Inwieweit ändert sich der RF-Level des Patienten während der MBT?

2. Gibt es einen Zusammenhang zwischen RF und dem Ergebnis von MBT?

   1. Sagt RF das klinische Ergebnis bei MBT voraus?
   2. Wird das Ergebnis bei MBT durch RF vermittelt?
   3. Ist eine Veränderung der RF mit einer Veränderung der zentralen BPD-Probleme wie schlechter Affektregulation, Impulskontrolle und instabilen Beziehungen verbunden?

3. Wie ist der Zusammenhang zwischen HF und Therapieprozessen bei der MBT?

   1. Hängt RF mit der Erfahrung der Patienten mit therapeutischer Allianz in der Einzel- und Gruppentherapie zusammen?
   2. Hängt RF mit vorzeitigem Abbruch und Behandlungsabschluss zusammen?
   3. Wie interagiert die RF des Patienten mit anderen Patientenmerkmalen bei der Beeinflussung der therapeutischen Allianz und des Ergebnisses?

4. Ist es möglich, während der Sitzung Prozesse zu identifizieren, die die Mentalisierung fördern?

   1. Sagt die Einhaltung von MBT durch den Therapeuten eine bessere Mentalisierung oder ein besseres Ergebnis der Patienten während der Sitzung voraus?
   2. Welche Prozesse während der Sitzung, einschließlich therapeutischer Interventionen, fördern oder behindern die Mentalisierung des Patienten?

5. Welchen klinischen Nutzen haben verschiedene Methoden der HF-Bewertung?

   1. Welche Beziehungen bestehen zwischen Interview-basiertem RF, der auf AAI bewertet wurde, BPS-domänenspezifischem RF, der auf einem speziell entwickelten „Mentalization Breakdown Interview“ bewertet wurde, und Beobachter-bewertetem RF, basierend auf Videoaufzeichnungen einzelner Therapiesitzungen?
   2. Welche Beziehung besteht zwischen den verschiedenen RF-Bewertungsmethoden und der Intensität und Häufigkeit von Mentalisierungszusammenbrüchen?
   3. Führen die verschiedenen RF-Bewertungsmethoden hinsichtlich der Vorhersage und Mediation des klinischen Ergebnisses unterschiedlich aus?

Das Projekt wird in der Personality Ambulance Unit, Section of Personality Psychiatry, Oslo University Hospital durchgeführt, die auf die Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen spezialisiert ist. Derzeit konzentriert sich die Einheit hauptsächlich auf BPD. Maximal sechzig nacheinander aufgenommene Patienten mit BPD oder BPD-Merkmalen im Alter von 18 bis 40 Jahren und 6 bis 10 Therapeuten aus dem normalen Personal werden nach informierter Zustimmung als Teilnehmer aufgenommen.