Fonctionnement réflexif et processus psychothérapeutiques en MBT

CONTEXTE Trouble de la personnalité limite (TPL) Le TPL est un trouble mental envahissant caractérisé par une instabilité émotionnelle, un comportement autodestructeur, des problèmes d'identité et des relations interpersonnelles instables. Le trouble est associé à des niveaux élevés de détresse symptomatique, à un comportement suicidaire, à une déficience psychosociale et à des taux élevés de troubles mentaux comorbides tels que des troubles de l'humeur, de l'anxiété et de la toxicomanie, ainsi qu'à une utilisation et à des coûts importants des services de santé. Des recherches récentes ont montré que le pronostic du trouble borderline était meilleur qu'on ne le supposait auparavant. Pourtant, malgré des taux élevés de rémission diagnostique, de nombreux patients continuent d'avoir un mauvais fonctionnement professionnel et social.

Plusieurs psychothérapies spécialisées et fondées sur des preuves ciblant les symptômes caractéristiques du trouble borderline ont été développées au cours des dernières décennies, comme la thérapie comportementale dialectique, la thérapie centrée sur le transfert, la thérapie centrée sur les schémas et la thérapie basée sur la mentalisation. Selon les approches de traitement spécifiques, le résultat du traitement est généralement variable, certains patients répondent bien au traitement, tandis que d'autres répondent moins ou même se détériorent. Il est donc important de comprendre comment fonctionne le traitement afin d'améliorer les thérapies et d'adapter le traitement à chaque patient.

Thérapie basée sur la mentalisation (MBT) La MBT est une psychothérapie psychodynamique manuelle qui se concentre spécifiquement sur les difficultés de mentalisation des patients. La mentalisation est définie comme la capacité à percevoir le comportement humain comme des expressions d'états mentaux, comme les pensées, les affects, les rêves et les intentions, et est généralement opérationnalisée en tant que fonctionnement réflexif (RF) évalué par l'échelle RF. La capacité de mentalisation altérée est un aspect central supposé des caractéristiques sous-jacentes du TPL telles qu'une mauvaise régulation des affects, des problèmes de contrôle des impulsions et des représentations internes incohérentes de soi et des autres conduisant à des relations et à une estime de soi instables. Le MBT est typiquement un programme de traitement combiné comprenant une thérapie individuelle et de groupe, ainsi qu'une psychoéducation. Plusieurs études, y compris des ECR, ont documenté les effets positifs du MBT en termes de réduction des comportements suicidaires, des symptômes, des problèmes interpersonnels, des médicaments et de l'utilisation des services de santé. Il y a également des indications que le MBT peut être particulièrement utile pour les patients plus gravement perturbés avec une comorbidité étendue.

Pourtant, aucune étude n'a cherché à savoir si la capacité de mentalisation des patients change au cours du MBT, ou dans quelle mesure le résultat du MBT est médié par une RF améliorée. Une étude a révélé que les résultats de deux approches de traitement différentes (pas MBT) dépendaient différemment des niveaux de RF des patients avant le traitement, ce qui indique que la RF peut être une variable précieuse pour la sélection et le résultat du traitement. Il existe également des indications que la RF peut s'améliorer pendant la thérapie axée sur le transfert. Cependant, il existe un manque général d'études portant sur le rôle de la RF dans le déroulement des processus de psychothérapie et les résultats du MBT. Ainsi, davantage d'études sont nécessaires pour acquérir des connaissances sur les mécanismes de changement dans le MBT.

RF et processus de psychothérapie Les facteurs thérapeutiques communs sont des facteurs dont on pense qu'ils fonctionnent dans différents types de traitement, contrairement à des facteurs spécifiques qui sont considérés comme faisant partie de thérapies et d'interventions spécifiques. Une bonne alliance thérapeutique précoce entre le patient et le thérapeute est le facteur commun le plus largement reconnu dans les thérapies individuelles. Le Working Alliance Inventory est une méthode établie pour l'évaluation de l'alliance thérapeutique en thérapie individuelle. En ce qui concerne les thérapies de groupe, l'alliance entre les thérapeutes et les membres du groupe, ainsi que la cohésion du groupe sont suggérées comme des facteurs communs importants, mais les preuves ne sont pas cohérentes. L'évaluation des facteurs thérapeutiques dans les groupes est cependant plus compliquée en raison des nombreuses relations dans les groupes thérapeutiques. Le questionnaire de groupe est un instrument prometteur dérivé de manière empirique destiné à comprendre des dimensions importantes de la relation d'un patient à son groupe de thérapie.

Cependant, la relation entre les facteurs thérapeutiques communs et spécifiques est débattue, par exemple, des interventions et des facteurs spécifiques peuvent être nécessaires pour que des facteurs communs entrent en jeu. Nous ne savons pas si des facteurs spécifiques du MBT stimulent l'alliance et les résultats, ou s'il existe d'autres processus importants en cours. La recherche devrait étudier comment le prétraitement des patients ou la RF en séance influencent l'alliance thérapeutique avec le thérapeute individuel ou le groupe, et dans quelle mesure les interventions destinées à stimuler la mentalisation ont une influence sur l'expérience d'alliance des patients. Ce sont des processus complexes et d'autres caractéristiques du patient ainsi que des interventions thérapeutiques doivent être prises en compte lors de l'analyse de ces processus.

Évaluation de la RF L'étalon-or pour l'évaluation de la RF est l'échelle RF appliquée à l'entretien d'attachement adulte (AAI) avec les récits du patient de ses expériences avec les premières figures d'attachement. Pourtant, les difficultés de mentalisation spécifiques souvent observées chez les patients atteints de trouble borderline sont une rupture temporaire de la mentalisation, en particulier lors de tempêtes émotionnelles dans les relations proches actuelles. Une préoccupation est donc que la RF basée sur l'AAI pourrait ne pas être en mesure de capturer de tels effondrements de mentalisation. De manière concordante, il existe des preuves naissantes que la RF basée sur l'AAI peut être plutôt semblable à un trait et lente à changer. Les chercheurs dans ce domaine recherchent actuellement des méthodes supplémentaires pour l'évaluation RF. Par exemple, l'échelle RF a été appliquée aux transcriptions des séances de thérapie, capturant la RF comme un phénomène plus fluctuant et ressemblant à un état. Jusqu'à présent, cette adaptation n'a été utilisée que lors de séances MBT dans une étude portant sur 15 patients atteints de trouble borderline et de dépendance à une substance comorbide.

Pour avancer plus en détail dans la compréhension des processus de RF et de psychothérapie, il est préférable d'appliquer différentes méthodes d'évaluation de la RF. Une partie du présent projet consiste donc à évaluer la RF par trois méthodes différentes basées sur 1) l'IAA, 2) les interactions en session et 3) une entrevue spécialement développée se concentrant sur les épisodes de panne temporaire de la capacité de mentalisation.

OBJECTIFS L'objectif général du projet est d'étudier les processus de psychothérapie en MBT pour les patients atteints de TPL. Il se concentre sur les difficultés de mentalisation des patients avant, pendant et à la fin de la thérapie. La mentalisation est opérationnalisée en RF et évaluée à l'aide de différentes méthodes. Les projets visent à étudier le rôle de la RF des patients pour les résultats cliniques, les changements de RF pendant et entre les séances, les interactions patient-thérapeute favorisant ou entravant la réflexion, et d'autres processus psychothérapeutiques qui pourraient influencer la réponse au traitement. Pour rendre possible des études de réponses thérapeutiques plus différenciées, le projet comprend une variété de résultats, allant de la participation au traitement et de l'abandon, des symptômes cliniques, des variables liées à la personnalité, du fonctionnement global, de l'utilisation des services de santé et du soutien à la réadaptation.

QUESTIONS DE RECHERCHE

1. Dans quelle mesure le niveau de RF des patients change-t-il pendant le MBT ?

2. Existe-t-il une relation entre la RF et le résultat du MBT ?

   1. La RF prédit-elle les résultats cliniques du MBT ?
   2. Le résultat du MBT est-il médié par la RF ?
   3. Le changement de RF est-il associé à un changement dans les principaux problèmes de TPL tels qu'une mauvaise régulation de l'affect, un contrôle des impulsions et des relations instables ?

3. Quelle est la relation entre la RF et les processus thérapeutiques en MBT ?

   1. La RF est-elle liée à l'expérience d'alliance thérapeutique des patients en thérapie individuelle et de groupe ?
   2. La RF est-elle liée à l'abandon précoce et à l'achèvement du traitement ?
   3. Comment la RF des patients interagit-elle avec d'autres caractéristiques des patients pour influencer l'alliance thérapeutique et les résultats ?

4. Est-il possible d'identifier des processus en séance qui favorisent la mentalisation ?

   1. L'adhésion du thérapeute au MBT prédit-elle une meilleure mentalisation ou un meilleur résultat du patient en séance ?
   2. Quels processus en séance, y compris les interventions du thérapeute, favorisent ou entravent la mentalisation du patient ?

5. Quelle est l'utilité clinique des différentes méthodes d'évaluation RF ?

   1. Quelles sont les relations entre le RF basé sur l'entretien noté sur l'AAI, le RF spécifique au domaine du trouble borderline noté sur un "entretien de panne de mentalisation" spécifiquement développé et le RF évalué par l'observateur sur la base d'enregistrements vidéo de séances de thérapie individuelles ?
   2. Quelle est la relation entre les différentes méthodes d'évaluation RF et l'intensité et la fréquence des pannes de mentalisation ?
   3. Les différentes méthodes d'évaluation RF fonctionnent-elles différemment en ce qui concerne la prédiction et la médiation des résultats cliniques ?

Le projet sera mené à l'unité ambulatoire de la personnalité, section de psychiatrie de la personnalité, hôpital universitaire d'Oslo, spécialisée dans le traitement des patients souffrant de troubles de la personnalité. Actuellement, l'unité se concentre principalement sur le trouble borderline. Un maximum de soixante patients admis consécutivement atteints de TPL ou de traits de TPL, âgés de 18 à 40 ans, et de 6 à 10 thérapeutes du personnel ordinaire seront inclus en tant que participants après consentement éclairé.