Reflekterende funktions- og psykoterapiprocesser i MBT

BAGGRUND Borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) BPD er en gennemgribende mental lidelse karakteriseret ved følelsesmæssig ustabilitet, selvdestruktiv adfærd, identitetsproblemer og ustabile interpersonelle forhold. Lidelsen er forbundet med høje niveauer af symptomlidelser, selvmordsadfærd, psykosocial funktionsnedsættelse og høje forekomster af komorbide psykiske lidelser såsom humør, angst og stofmisbrugsforstyrrelser, samt betydelig sundhedstjenesteudnyttelse og -omkostninger. Nyere forskning har fundet ud af, at prognosen for BPD er bedre end tidligere antaget. På trods af høje rater af diagnostisk remission fortsætter mange patienter med at have dårlig faglig og social funktion.

Adskillige specialiserede og evidensbaserede psykoterapier rettet mod karakteristiske BPD-symptomer er blevet udviklet i løbet af de sidste årtier, såsom dialektisk adfærdsterapi, overføringsfokuseret terapi, skemafokuseret terapi og mentaliseringsbaseret terapi. På tværs af specifikke behandlingstilgange er resultatet af behandlingen typisk varierende, nogle patienter reagerer godt på behandlingen, mens andre reagerer mindre eller endda forværres. Det er derfor vigtigt at forstå, hvordan behandlingen virker for at forbedre terapierne og skræddersy behandlingen til den enkelte patient.

Mentaliseringsbaseret terapi (MBT) MBT er en manualiseret psykodynamisk psykoterapi, som fokuserer specifikt på patienternes mentaliseringsvanskeligheder. Mentalisering er defineret som evnen til at opfatte menneskelig adfærd som udtryk for mentale tilstande, såsom tanker, affekter, drømme og hensigter, og operationaliseres normalt som Reflekterende Funktion (RF) vurderet af RF-skalaen. Nedsat mentaliseringsevne er et antaget kerneaspekt af BPD, der ligger til grund for karakteristiske træk, såsom dårlig affektregulering, impulskontrolproblemer og usammenhængende interne repræsentationer af sig selv og andre, der fører til ustabile relationer og selvværd. MBT er prototypisk et kombineret behandlingsprogram, der omfatter individuel og gruppeterapi samt psykoedukation. Adskillige undersøgelser, herunder RCT'er, har dokumenteret positive effekter af MBT i form af reduceret selvmordsadfærd, symptomer, interpersonelle problemer, medicin og brug af sundhedsvæsenet. Der er også indikationer på, at MBT kan være særligt nyttigt for mere alvorligt forstyrrede patienter med omfattende komorbiditet.

Endnu har ingen undersøgelse undersøgt, om patienters mentaliseringskapacitet ændrer sig under MBT, eller i hvilken grad resultatet af MBT er medieret af forbedret RF. En undersøgelse fandt ud af, at resultatet af to forskellige behandlingstilgange (ikke MBT) forskelligt afhang af patienternes forbehandlingsniveauer af RF, hvilket indikerer, at RF kan være en værdifuld variabel for behandlingsvalg og -resultat. Der er også indikationer på, at RF kan forbedres under overføringsfokuseret terapi. Der er dog en generel mangel på undersøgelser, der undersøger RF's rolle i udfoldelsen af ​​psykoterapiprocesser og resultatet af MBT. Der er således behov for flere undersøgelser for at få viden om mekanismer for forandring i MBT.

RF- og psykoterapiprocesser Fælles terapeutiske faktorer er faktorer, der menes at fungere på tværs af forskellige behandlingstyper, i modsætning til specifikke faktorer, der ses som en del af specifikke terapier og interventioner. En tidlig god terapeutisk alliance mellem patient og terapeut er den mest anerkendte fælles faktor i individuelle terapier. Working Alliance Inventory er en etableret metode til vurdering af terapeutisk alliance i individuel terapi. Med hensyn til gruppeterapier foreslås alliance til terapeuter og gruppemedlemmer såvel som gruppesamhørighed som vigtige fælles faktorer, men beviserne er ikke konsistente. Vurdering af terapeutiske faktorer i grupper er dog mere kompliceret på grund af de mange relationer i terapigrupper. Gruppespørgeskemaet er et lovende empirisk udledt instrument, der skal omfatte vigtige dimensioner af en patients forhold til sin terapigruppe.

Forholdet mellem fælles og specifikke terapeutiske faktorer diskuteres dog, fx kan specifikke interventioner og faktorer være nødvendige for at fælles faktorer kan spille ind. Vi ved ikke, om specifikke faktorer i MBT stimulerer alliance og resultat, eller om der er andre vigtige processer i gang. Forskning bør undersøge, hvordan patienters forbehandling eller RF i session påvirker den terapeutiske alliance til den enkelte behandler eller gruppe, og i hvilken grad interventioner, der skal stimulere mentalisering, har indflydelse på patienternes oplevelse af alliance. Det er komplekse processer, og andre patientkarakteristiske såvel som terapeutiske interventioner skal tages i betragtning ved analyse af sådanne processer.

Vurdering af RF Guldstandarden for vurdering af RF er RF-skalaen anvendt på voksentilknytningsinterviewet (AAI) med patientens fortællinger om hans/hendes erfaringer med tidlige tilknytningsfigurer. Alligevel er de specifikke mentaliseringsvanskeligheder, som ofte ses hos patienter med BPD, et midlertidigt sammenbrud af mentalisering, især under følelsesmæssige storme i nuværende nære relationer. En bekymring er derfor, at RF baseret på AAI muligvis ikke er i stand til at fange sådanne mentaliserende sammenbrud. I overensstemmelse hermed er der begyndende beviser for, at RF baseret på AAI kan være ret egenskabslignende og langsom til at ændre sig. Forskere inden for dette felt søger i øjeblikket efter yderligere metoder til RF-vurdering. For eksempel er RF-skalaen blevet anvendt på transkriptioner af terapisessioner, der fanger RF som et mere fluktuerende og tilstandslignende fænomen. Indtil videre er denne tilpasning kun blevet brugt på MBT-sessioner i en undersøgelse af 15 patienter med komorbid BPD og stofafhængighed.

For at komme videre i forståelsen af ​​RF- og psykoterapiprocesser mere detaljeret bør man helst anvende forskellige metoder til RF-vurdering. En del af nærværende projekt er derfor at evaluere RF ved hjælp af tre forskellige metoder baseret på 1) AAI, 2) interaktioner i sessioner og 3) et specialudviklet interview med fokus på episoder med midlertidigt nedbrud af mentaliseringsevnen.

MÅL Det overordnede formål med projektet er at studere psykoterapiprocesser i MBT for patienter med BPD. Den fokuserer på patienters mentaliseringsvanskeligheder før, under og ved afslutningen af ​​terapien. Mentalisering operationaliseres som RF og vurderes ved hjælp af forskellige metoder. Projekterne har til formål at undersøge, hvilken rolle patienternes RF spiller for klinisk resultat, ændring i RF under og på tværs af sessioner, interaktioner mellem patient og terapeut, der fremmer eller hæmmer refleksion, og andre psykoterapiprocesser, der kan mediere behandlingsrespons. For at muliggøre undersøgelser af mere differentierede behandlingsreaktioner omfatter projektet en række forskellige resultater, lige fra behandlingsdeltagelse og frafald, kliniske symptomer, personlighedsrelaterede variabler, global funktion, brug af sundhedsvæsen og rehabiliteringsstøtte.

FORSKNINGSSPØRGSMÅL

1. I hvilken grad ændres patienters niveau af RF under MBT?

2. Er der en sammenhæng mellem RF og resultatet af MBT?

   1. Forudsiger RF kliniske resultater i MBT?
   2. Er resultat i MBT medieret af RF?
   3. Er ændring i RF forbundet med ændring i kerne BPD-problemer såsom dårlig affektregulering, impulskontrol og ustabile forhold?

3. Hvad er forholdet mellem RF og terapiprocesser i MBT?

   1. Er RF relateret til patienters oplevelse af terapeutisk alliance i individuel og gruppeterapi?
   2. Er RF relateret til tidligt frafald og behandlingsafslutning?
   3. Hvordan interagerer patienters RF med andre patientkarakteristika for at påvirke terapeutisk alliance og resultat?

4. Er det muligt at identificere processer i sessioner, der fremmer mentalisering?

   1. Forudsiger terapeuters overholdelse af MBT bedre mentalisering eller udfald af patienten under sessionen?
   2. Hvilke processer under session, herunder terapeutinterventioner, fremmer eller hæmmer patientens mentalisering?

5. Hvad er den kliniske nytte af forskellige metoder til RF-vurdering?

   1. Hvad er sammenhængen mellem interviewbaseret RF scoret på AAI, BPD domænespecifik RF scoret på et specifikt udviklet "Mentalization breakdown interview" og observatør vurderet RF baseret på videooptagelser af individuelle terapisessioner?
   2. Hvad er forholdet mellem de forskellige RF-vurderingsmetoder og intensiteten og hyppigheden af ​​mentaliseringssammenbrud?
   3. Fungerer de forskellige RF-vurderingsmetoder forskelligt med hensyn til forudsigelse og mediering af kliniske resultater?

Projektet vil blive udført på personlighedsambulatoriet, sektion for personlighedspsykiatri, Oslo Universitetshospital, som er specialiseret i behandling af patienter med personlighedsforstyrrelser. I øjeblikket fokuserer enheden primært på BPD. Højst 60 fortløbende indlagte patienter med BPD- eller BPD-træk i alderen 18-40 år og 6-10 behandlere fra det ordinære personale vil indgå som deltagere efter informeret samtykke.