Reflekterande funktions- och psykoterapiprocesser i MBT

BAKGRUND Borderline personlighetsstörning (BPD) BPD är en genomgripande psykisk störning som kännetecknas av emotionell instabilitet, självdestruktivt beteende, identitetsproblem och instabila mellanmänskliga relationer. Störningen är förknippad med höga nivåer av symtombesvär, suicidalt beteende, psykosocial funktionsnedsättning och höga frekvenser av samtidiga psykiska störningar såsom humör, ångest och missbruksstörningar, såväl som betydande användning av hälsotjänster och kostnader. Ny forskning har funnit att prognosen för BPD är bättre än vad som tidigare antagits. Men trots höga frekvenser av diagnostisk remission fortsätter många patienter att ha dålig yrkesmässig och social funktion.

Flera specialiserade och evidensbaserade psykoterapier inriktade på karakteristiska BPD-symtom har utvecklats under de senaste decennierna, som dialektisk beteendeterapi, överföringsfokuserad terapi, schemafokuserad terapi och mentaliseringsbaserad terapi. Över specifika behandlingsmetoder varierar resultatet av behandlingen vanligtvis, vissa patienter svarar bra på behandlingen, medan andra svarar mindre eller till och med försämras. Det är därför viktigt att förstå hur behandlingen fungerar för att förbättra terapierna och skräddarsy behandlingen till enskilda patienter.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) MBT är en manuell psykodynamisk psykoterapi som fokuserar specifikt på patienternas mentaliseringssvårigheter. Mentalisering definieras som förmågan att uppfatta mänskligt beteende som uttryck för mentala tillstånd, som tankar, affekter, drömmar och avsikter, och operationaliseras vanligtvis som reflekterande funktion (RF) bedömd av RF-skalan. Nedsatt mentaliseringsförmåga är en antagen kärnaspekt av BPD som ligger bakom karakteristiska egenskaper såsom dålig affektreglering, impulskontrollproblem och osammanhängande interna representationer av sig själv och andra som leder till instabila relationer och självkänsla. MBT är prototypiskt ett kombinerat behandlingsprogram som omfattar individuell och gruppterapi, samt psykoedukation. Flera studier, inklusive RCT, har dokumenterat positiva effekter av MBT när det gäller minskat suicidbeteende, symtom, interpersonella problem, medicinering och användning av sjukvård. Det finns också indikationer på att MBT kan vara särskilt användbart för mer allvarligt störda patienter med omfattande komorbiditet.

Ändå har ingen studie undersökt om patienters mentaliseringsförmåga förändras under MBT, eller i vilken grad utfallet av MBT medieras av förbättrad RF. En studie fann att resultatet av två olika behandlingsmetoder (inte MBT) differentiellt berodde på patienternas nivåer av RF före behandling, vilket indikerar att RF kan vara en värdefull variabel för val av behandling och resultat. Det finns också indikationer på att RF kan förbättras under överföringsfokuserad terapi. Det finns dock en generell brist på studier som undersöker RFs roll i utvecklingen av psykoterapiprocesser och resultatet av MBT. Det behövs alltså fler studier för att få kunskap om förändringsmekanismer i MBT.

RF och psykoterapiprocesser Vanliga terapeutiska faktorer är faktorer som tros fungera över olika typer av behandling, i motsats till specifika faktorer som ses fungera som en del av specifika terapier och interventioner. En tidig god terapeutisk allians mellan patient och terapeut är den mest erkända gemensamma faktorn i individuella terapier. Working Alliance Inventory är en etablerad metod för bedömning av terapeutisk allians i individuell terapi. När det gäller gruppterapier föreslås allians med terapeuter och gruppmedlemmar, såväl som gruppsammanhållning som viktiga gemensamma faktorer, men bevisen är inte konsekventa. Bedömning av terapeutiska faktorer i grupp är dock mer komplicerad på grund av de många relationerna i terapigrupper. Gruppenkäten är ett lovande empiriskt framtaget instrument avsett att omfatta viktiga dimensioner av en patients relation till sin terapigrupp.

Dock diskuteras sambandet mellan vanliga och specifika terapeutiska faktorer, t ex kan specifika insatser och faktorer vara nödvändiga för att gemensamma faktorer ska spela in. Vi vet inte om specifika faktorer i MBT stimulerar allians och resultat, eller om det finns andra viktiga processer i drift. Forskning bör undersöka hur patienters förbehandling eller RF under behandling påverkar den terapeutiska alliansen till den enskilde terapeuten eller gruppen, och i vilken grad interventioner som syftar till att stimulera mentalisering har inflytande på patienternas upplevelse av allians. Detta är komplexa processer och andra patientkarakteristika samt terapeutiska insatser måste beaktas vid analys av sådana processer.

Bedömning av RF Guldstandarden för bedömning av RF är RF-skalan som tillämpas på Adult Attachment Interview (AAI) med patientens berättelser om hans/hennes erfarenheter av tidiga anknytningsfigurer. Ändå är de specifika mentaliseringssvårigheter som ofta ses hos patienter med BPD ett tillfälligt sammanbrott av mentalisering, särskilt under känslostormar i nuvarande nära relationer. En oro är därför att RF baserad på AAI kanske inte kan fånga sådana mentaliserande kollapser. Samtidigt finns det begynnande bevis för att RF baserad på AAI kan vara ganska egenskapsliknande och långsam att förändras. Forskare inom detta område söker för närvarande efter ytterligare metoder för RF-bedömning. Till exempel har RF-skalan tillämpats på transkriptioner av terapisessioner, och fångar RF som ett mer fluktuerande och tillståndsliknande fenomen. Hittills har denna anpassning endast använts på MBT-sessioner i en studie av 15 patienter med komorbid BPD och substansberoende.

För att komma vidare i förståelsen av RF och psykoterapiprocesser mer i detalj bör man helst tillämpa olika metoder för RF-bedömning. En del av det aktuella projektet är därför att utvärdera RF med tre olika metoder baserade på 1) AAI , 2) interaktioner under session och 3) en specialutvecklad intervju med fokus på episoder av tillfälligt nedbrytning av mentaliseringsförmåga.

SYFTE Det övergripande syftet med projektet är att studera psykoterapiprocesser i MBT för patienter med BPD. Den fokuserar på patienters mentaliseringssvårigheter före, under och i slutet av terapin. Mentalisering operationaliseras som RF och bedöms med olika metoder. Projekten syftar till att undersöka vilken roll patienternas RF har för kliniskt resultat, förändring av RF under och över sessioner, interaktioner mellan patient och terapeut som främjar eller hindrar reflektion och andra psykoterapiprocesser som kan förmedla behandlingssvar. För att möjliggöra studier av mer differentierade behandlingssvar inkluderar projektet en mängd olika resultat, allt från behandlingsnärvaro och avhopp, kliniska symtom, personlighetsrelaterade variabler, global funktion, sjukvårdsanvändning och rehabiliteringsstöd.

FORSKNINGSFRÅGOR

1. I vilken grad förändras patienternas nivå av RF under MBT?

2. Finns det ett samband mellan RF och resultatet av MBT?

   1. Förutsäger RF kliniskt utfall i MBT?
   2. Förmedlas utfallet i MBT av RF?
   3. Är förändring i RF associerad med förändring i kärn-BPD-problem som dålig affektreglering, impulskontroll och instabila relationer?

3. Vad är sambandet mellan RF och terapiprocesser i MBT?

   1. Är RF relaterad till patienternas erfarenhet av terapeutisk allians i individuell och gruppterapi?
   2. Är RF relaterad till tidigt avhopp och avslutad behandling?
   3. Hur interagerar patienternas RF med andra patientegenskaper för att påverka terapeutisk allians och resultat?

4. Är det möjligt att identifiera processer under sessioner som främjar mentalisering?

   1. Förutsäger terapeuters efterlevnad av MBT bättre mentalisering eller resultat för patienten under sessionen?
   2. Vilka processer under sessionen, inklusive terapeutinterventioner, främjar eller hindrar patientens mentalisering?

5. Vilken är den kliniska nyttan av olika metoder för RF-bedömning?

   1. Vilka är sambanden mellan intervjubaserad RF poängsatt på AAI, BPD-domänspecifik RF poängsatt på en specifikt utvecklad "Mentalization breakdown interview" och observatörsklassad RF baserat på videoinspelningar av individuella terapisessioner?
   2. Vad är sambandet mellan de olika RF-bedömningsmetoderna och intensiteten och frekvensen av mentaliseringsavbrott?
   3. Fungerar de olika RF-bedömningsmetoderna olika när det gäller förutsägelse och förmedling av kliniskt utfall?

Projektet kommer att genomföras vid Personlighetspolikliniken, sektionen för personlighetspsykiatri, Oslo Universitetssjukhus, som är specialiserad på behandling av patienter med personlighetsstörningar. För närvarande fokuserar enheten främst på BPD. Max sextio konsekutivt inlagda patienter med BPD eller BPD-drag, ålder 18-40 år, och 6-10 terapeuter från ordinarie personal kommer att ingå som deltagare efter informerat samtycke.