Reflektivní fungování a psychoterapeutické procesy v MBT

STAV TECHNIKY Hraniční porucha osobnosti (BPD) BPD je všudypřítomná duševní porucha charakterizovaná emoční nestabilitou, sebedestruktivním chováním, problémy s identitou a nestabilními mezilidskými vztahy. Porucha je spojena s vysokou mírou úzkosti ze symptomů, sebevražedným chováním, psychosociálním poškozením a vysokou mírou komorbidních duševních poruch, jako je nálada, úzkost a poruchy spojené s užíváním návykových látek, stejně jako značné využití a náklady na zdravotní služby. Nedávný výzkum zjistil, že prognóza BPD je lepší, než se dříve předpokládalo. Navzdory vysoké míře diagnostické remise má mnoho pacientů stále špatné profesní a sociální fungování.

Během posledních desetiletí bylo vyvinuto několik specializovaných psychoterapií založených na důkazech zaměřených na charakteristické symptomy BPD, jako je dialektická behaviorální terapie, terapie zaměřená na přenos, terapie zaměřená na schéma a terapie založená na mentalizaci. Napříč konkrétními léčebnými přístupy je výsledek terapie typicky proměnlivý, někteří pacienti reagují na léčbu dobře, zatímco jiní reagují méně nebo se dokonce zhoršují. Je proto důležité porozumět tomu, jak léčba funguje, aby bylo možné terapie zlepšit a přizpůsobit léčbu jednotlivým pacientům.

Mentalization based therapy (MBT) MBT je manuální psychodynamická psychoterapie, která se zaměřuje specificky na psychické potíže pacientů. Mentalizace je definována jako schopnost vnímat lidské chování jako vyjádření mentálních stavů, jako jsou myšlenky, afekty, sny a záměry, a je obvykle operacionalizována jako reflexní fungování (RF) hodnocené pomocí škály RF. Zhoršená mentalizační schopnost je předpokládaným základním aspektem BPD, který je základem charakteristických rysů, jako je špatná regulace afektů, problémy s kontrolou impulzů a nesoudržné vnitřní reprezentace sebe sama a druhých, což vede k nestabilním vztahům a sebeúctě. MBT je prototypem kombinovaného léčebného programu zahrnujícího individuální a skupinovou terapii a také psychoedukaci. Několik studií, včetně RCT, prokázalo pozitivní účinky MBT, pokud jde o snížení sebevražedného chování, symptomů, mezilidských problémů, užívání léků a zdravotních služeb. Existují také náznaky, že MBT může být zvláště užitečná u vážněji narušených pacientů s rozsáhlou komorbiditou.

Přesto žádná studie nezkoumala, zda se během MBT mění mentalizační kapacita pacientů nebo do jaké míry je výsledek MBT zprostředkován zlepšeným RF. Jedna studie zjistila, že výsledek dvou různých léčebných přístupů (ne MBT) rozdílně závisel na úrovních RF pacientů před léčbou, což naznačuje, že RF může být cennou proměnnou pro výběr a výsledek léčby. Existují také náznaky, že RF se může zlepšit během terapie zaměřené na přenos. Existuje však obecný nedostatek studií, které by zkoumaly roli RF v rozvoji psychoterapeutických procesů a výsledku MBT. K získání znalostí o mechanismech změn v MBT je tedy zapotřebí více studií.

RF a psychoterapeutické procesy Běžné terapeutické faktory jsou faktory, o kterých se předpokládá, že fungují napříč různými typy léčby, na rozdíl od specifických faktorů, které jsou považovány za fungující jako součást specifických terapií a intervencí. Včasná dobrá terapeutická aliance mezi pacientem a terapeutem je nejrozšířenějším společným faktorem v individuálních terapiích. Working Alliance Inventory je zavedená metoda pro hodnocení terapeutické aliance v individuální terapii. Co se týče skupinových terapií, aliance k terapeutům a členům skupiny, stejně jako skupinová soudržnost jsou navrženy jako důležité společné faktory, ale důkazy nejsou konzistentní. Hodnocení terapeutických faktorů ve skupinách je však složitější vzhledem k mnoha vztahům v terapeutických skupinách. Skupinový dotazník je slibný empiricky odvozený nástroj určený k tomu, aby zahrnoval důležité dimenze vztahu pacienta k jeho terapeutické skupině.

Diskutuje se však o vztahu mezi společnými a specifickými terapeutickými faktory, např. specifické intervence a faktory mohou být nezbytné, aby mohly vstoupit do hry společné faktory. Nevíme, zda konkrétní faktory v MBT stimulují spojenectví a výsledek, nebo zda fungují jiné důležité procesy. Výzkum by měl prozkoumat, jak předléčení pacientů nebo RF během sezení ovlivňuje terapeutickou alianci s individuálním terapeutem nebo skupinou a do jaké míry mají intervence určené ke stimulaci mentalizace vliv na zkušenost pacientů s aliancí. Jedná se o složité procesy a při analýze těchto procesů je třeba vzít v úvahu další charakteristiky pacienta a také terapeutické intervence.

Hodnocení RF Zlatým standardem pro hodnocení RF je škála RF aplikovaná na Adult Attachment Interview (AAI) s pacientovými vyprávěními o jeho zkušenostech s ranými čísly připojení. Přesto jsou specifické duševní potíže, které se často vyskytují u pacientů s BPD, dočasným zhroucením mentalizace, zejména během emočních bouří v současných blízkých vztazích. Jednou z obav proto je, že RF založená na AAI nemusí být schopna zachytit takové mentalizující kolapsy. V souladu s tím existují počínající důkazy, že RF založená na AAI může být spíše rysová a pomalu se mění. Výzkumníci v této oblasti v současné době hledají další metody pro hodnocení RF. Například RF škála byla aplikována na přepisy terapeutických sezení, zachycující RF jako více fluktuující a stavový jev. Doposud byla tato adaptace použita pouze u MBT sezení ve studii 15 pacientů s komorbidní BPD a závislostí na látce.

Abychom se posunuli vpřed v podrobnějším chápání RF a psychoterapeutických procesů, měli bychom přednostně použít různé metody pro hodnocení RF. Součástí tohoto projektu je proto hodnocení RF třemi různými metodami založenými na 1) AAI , 2) in-session interakcích a 3) speciálně vyvinutém rozhovoru zaměřeném na epizody dočasného výpadku mentalizační schopnosti.

CÍLE Celkovým cílem projektu je studium psychoterapeutických procesů v MBT u pacientů s BPD. Zaměřuje se na psychické potíže pacientů před, během a na konci terapie. Mentalizace je operacionalizována jako RF a hodnocena pomocí různých metod. Projekty si kladou za cíl prozkoumat roli pacientovy RF pro klinický výsledek, změnu RF během a mezi sezeními, interakce mezi pacientem a terapeutem podporující nebo bránící reflexi a další psychoterapeutické procesy, které mohou zprostředkovat odpověď na léčbu. Aby byly možné studie diferencovanějších léčebných odpovědí, projekt zahrnuje různé výsledky, od návštěvy a předčasného ukončení léčby, klinických příznaků, proměnných souvisejících s osobností, globálního fungování, využívání zdravotních služeb a podpory rehabilitace.

VÝZKUMNÉ OTÁZKY

1. Do jaké míry se mění úroveň RF pacientů během MBT?

2. Existuje vztah mezi RF a výsledkem MBT?

   1. Předpovídá RF klinický výsledek u MBT?
   2. Je výsledek v MBT zprostředkován RF?
   3. Je změna v RF spojena se změnou základních problémů BPD, jako je špatná regulace vlivu, kontrola impulsů a nestabilní vztahy?

3. Jaký je vztah mezi RF a terapeutickými procesy u MBT?

   1. Souvisí RF se zkušenostmi pacientů s terapeutickou aliancí v individuální a skupinové terapii?
   2. Souvisí RF s předčasným ukončením léčby a ukončením léčby?
   3. Jak interaguje RF pacientů s jinými charakteristikami pacienta při ovlivňování terapeutické aliance a výsledku?

4. Je možné identifikovat procesy během sezení, které podporují mentalizaci?

   1. Předpovídá dodržování MBT terapeutem lepší mentalizaci nebo výsledek pacienta během sezení?
   2. Které procesy během sezení, včetně intervencí terapeuta, podporují nebo brání mentalizaci pacienta?

5. Jaká je klinická užitečnost různých metod hodnocení RF?

   1. Jaké jsou vztahy mezi RF na základě rozhovoru skórovaného na AAI, BPD doménově specifického RF skórovaného na specificky vyvinutém „Mentalizačním zhroucení rozhovoru“ a pozorovatelem hodnoceným RF na základě videozáznamů jednotlivých terapeutických sezení?
   2. Jaký je vztah mezi různými metodami hodnocení RF a intenzitou a frekvencí mentalizačních poruch?
   3. Fungují různé metody hodnocení RF odlišně, pokud jde o predikci a zprostředkování klinického výsledku?

Projekt bude veden na Osobnostní ambulanci, oddělení psychiatrie osobnosti Fakultní nemocnice Oslo, která se specializuje na léčbu pacientů s poruchami osobnosti. V současné době se jednotka zaměřuje především na BPD. Po informovaném souhlasu bude mezi účastníky zařazeno maximálně šedesát po sobě jdoucích přijatých pacientů s rysy BPD nebo BPD ve věku 18–40 let a 6–10 terapeutů z řad řadového personálu.