Рефлективное функционирование и психотерапевтические процессы в МПТ

ПРЕДПОСЫЛКИ Пограничное расстройство личности (ПРЛ) ПРЛ — это распространенное психическое расстройство, характеризующееся эмоциональной нестабильностью, саморазрушающим поведением, проблемами идентичности и нестабильными межличностными отношениями. Расстройство связано с высоким уровнем дистресс-симптомов, суицидальным поведением, психосоциальными нарушениями и высокой частотой сопутствующих психических расстройств, таких как расстройства настроения, тревоги и употребления психоактивных веществ, а также со значительным использованием медицинских услуг и затратами. Недавние исследования показали, что прогноз при ПРЛ лучше, чем предполагалось ранее. Тем не менее, несмотря на высокие показатели диагностической ремиссии, многие пациенты по-прежнему имеют плохую профессиональную и социальную активность.

За последние десятилетия было разработано несколько специализированных и основанных на фактических данных психотерапевтических методов, нацеленных на характерные симптомы ПРЛ, таких как диалектическая поведенческая терапия, терапия, ориентированная на перенос, терапия, ориентированная на схему, и терапия, основанная на ментализации. В зависимости от конкретных подходов к лечению результаты терапии, как правило, варьируются: некоторые пациенты хорошо реагируют на лечение, тогда как другие реагируют меньше или даже ухудшаются. Поэтому важно понимать, как работает лечение, чтобы улучшить терапию и адаптировать лечение к конкретным пациентам.

Терапия, основанная на ментализации (MBT) MBT - это психодинамическая психотерапия, основанная на мануале, которая специально фокусируется на трудностях ментализации пациентов. Ментализация определяется как способность воспринимать человеческое поведение как выражение психических состояний, таких как мысли, аффекты, мечты и намерения, и обычно реализуется как рефлексивное функционирование (RF), оцениваемое по шкале RF. Нарушение мыслительной способности является предполагаемым ключевым аспектом ПРЛ, лежащим в основе характерных особенностей, таких как плохая регуляция аффектов, проблемы с контролем импульсов и бессвязные внутренние представления о себе и других, ведущие к нестабильным отношениям и самооценке. Прототипом МПТ является комбинированная программа лечения, включающая индивидуальную и групповую терапию, а также психообразование. В нескольких исследованиях, в том числе РКИ, задокументированы положительные эффекты МВТ с точки зрения снижения суицидального поведения, симптомов, межличностных проблем, приема лекарств и использования медицинских услуг. Имеются также указания на то, что МБТ может быть особенно полезна для пациентов с более тяжелыми нарушениями и обширной сопутствующей патологией.

Тем не менее, ни в одном исследовании не изучалось, изменяется ли способность пациентов к ментализации во время МПТ или в какой степени результат МПТ опосредуется улучшением RF. Одно исследование показало, что результат двух разных подходов к лечению (не МБТ) по-разному зависел от уровня RF у пациентов до лечения, что указывает на то, что RF может быть ценной переменной для выбора лечения и исхода. Есть также признаки того, что РФ может улучшиться во время терапии, ориентированной на перенос. Тем не менее, в целом наблюдается недостаток исследований, изучающих роль РФ в развитии психотерапевтических процессов и исходах МБТ. Таким образом, необходимы дополнительные исследования, чтобы узнать о механизмах изменения МБТ.

РЧ и психотерапевтические процессы Общие терапевтические факторы — это факторы, которые, как считается, действуют при различных видах лечения, в отличие от специфических факторов, которые рассматриваются как часть специфических терапий и вмешательств. Ранний хороший терапевтический союз между пациентом и терапевтом является наиболее широко признанным общим фактором в индивидуальной терапии. Опросник рабочего альянса — это признанный метод оценки терапевтического альянса в индивидуальной терапии. Что касается групповой терапии, союз терапевтов и членов группы, а также групповая сплоченность предлагаются в качестве важных общих факторов, но данные не являются последовательными. Однако оценка терапевтических факторов в группах более сложна из-за множества взаимосвязей в терапевтических группах. Групповой опросник представляет собой многообещающий эмпирически полученный инструмент, предназначенный для включения важных параметров отношения пациента к его/ее терапевтической группе.

Однако взаимосвязь между общими и специфическими терапевтическими факторами обсуждается, например, для того, чтобы общие факторы вступили в силу, могут потребоваться конкретные вмешательства и факторы. Мы не знаем, стимулируют ли определенные факторы в ОБТ союз и результат, или же действуют другие важные процессы. В исследованиях следует изучить, как радиочастотная терапия до лечения или во время сеанса влияет на терапевтический союз с отдельным терапевтом или группой, и в какой степени вмешательства, направленные на стимуляцию ментализации, влияют на опыт пациента в союзе. Это сложные процессы, и при анализе таких процессов необходимо учитывать другие характеристики пациента, а также терапевтические вмешательства.

Оценка RF Золотым стандартом для оценки RF является шкала RF, применяемая в интервью взрослых по привязанности (AAI) с рассказами пациента о своем опыте с ранними фигурами привязанности. Тем не менее, специфические трудности ментализации, часто наблюдаемые у пациентов с ПРЛ, представляют собой временное расстройство ментализации, особенно во время эмоциональных бурь в текущих близких отношениях. Поэтому одна из проблем заключается в том, что RF, основанный на AAI, может быть не в состоянии зафиксировать такие ментализирующие коллапсы. Соответственно, есть первые доказательства того, что RF, основанный на AAI, может быть довольно похожим на черту и медленно меняться. Исследователи в этой области в настоящее время ищут дополнительные методы оценки РЧ. Например, шкала РЧ применялась к стенограммам терапевтических сеансов, фиксируя РЧ как более изменчивый и похожий на состояние феномен. До сих пор эта адаптация использовалась только на сеансах MBT в исследовании 15 пациентов с коморбидным ПРЛ и зависимостью от психоактивных веществ.

Чтобы продвинуться в понимании РФ и процессов психотерапии более подробно, желательно применять различные методы оценки РФ. Таким образом, часть настоящего проекта состоит в оценке РФ тремя различными методами, основанными на 1) ИАИ, 2) взаимодействиях во время сеанса и 3) специально разработанном интервью, фокусирующемся на эпизодах временного нарушения способности мыслить.

ЦЕЛИ Общая цель проекта – изучение психотерапевтических процессов в МПТ для пациентов с ПРЛ. Основное внимание уделяется трудностям мышления пациентов до, во время и в конце терапии. Ментализация операционализируется как РФ и оценивается разными методами. Проекты направлены на изучение роли RF пациентов в клиническом исходе, изменений RF во время сеансов и между ними, взаимодействий пациента и терапевта, способствующих или препятствующих рефлексии, и других психотерапевтических процессов, которые могут опосредовать ответ на лечение. Чтобы сделать возможными исследования более дифференцированных ответов на лечение, проект включает в себя множество результатов, начиная от посещаемости лечения и прекращения лечения, клинических симптомов, переменных, связанных с личностью, глобального функционирования, использования медицинских услуг и реабилитационной поддержки.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ВОПРОСЫ

1. В какой степени изменяется уровень РФ у пациентов во время МБТ?

2. Есть ли связь между ФР и исходом МБТ?

   1. Предсказывает ли РФ клинический исход при МБТ?
   2. Опосредуется ли результат в МВТ RF?
   3. Связано ли изменение RF с изменением основных проблем ПРЛ, таких как плохая регуляция аффектов, контроль импульсов и нестабильные отношения?

3. Какова связь между РЧ и терапевтическими процессами в МБТ?

   1. Связана ли RF с опытом пациентов в терапевтическом альянсе в индивидуальной и групповой терапии?
   2. Связана ли РФ с ранним прекращением лечения и завершением лечения?
   3. Как RF пациентов взаимодействует с другими характеристиками пациента, влияя на терапевтический союз и результат?

4. Можно ли определить внутрисессионные процессы, способствующие ментализации?

   1. Предсказывает ли приверженность терапевта к МПТ лучшую ментализацию пациента во время сеанса или результат?
   2. Какие процессы во время сеанса, включая вмешательства терапевта, способствуют или препятствуют ментализации пациента?

5. Какова клиническая польза различных методов оценки РЧ?

   1. Какова взаимосвязь между RF, основанной на интервью, оцененной по AAI, RF, специфичной для предметной области BPD, оцененной в специально разработанном «интервью о срыве ментализации», и RF, оцененной наблюдателем на основе видеозаписей индивидуальных терапевтических сеансов?
   2. Какова связь между различными методами оценки RF и интенсивностью и частотой срывов ментализации?
   3. Отличаются ли разные методы оценки РФ в отношении предсказания и опосредования клинического исхода?

Проект будет осуществляться в амбулаторном отделении личностной психиатрии секции личностной психиатрии Университетской больницы Осло, которое специализируется на лечении пациентов с расстройствами личности. В настоящее время подразделение занимается в основном ПРЛ. Максимум шестьдесят последовательно госпитализированных пациентов с ПРЛ или чертами ПРЛ в возрасте 18-40 лет и 6-10 терапевтов из рядового персонала будут включены в качестве участников после информированного согласия.