Funcionamento reflexivo e processos de psicoterapia em MBT

ANTECEDENTES Transtorno de personalidade limítrofe (BPD) BPD é um distúrbio mental generalizado caracterizado por instabilidade emocional, comportamento autodestrutivo, problemas de identidade e relações interpessoais instáveis. O transtorno está associado a altos níveis de sintomas de angústia, comportamento suicida, comprometimento psicossocial e altas taxas de transtornos mentais comórbidos, como humor, ansiedade e transtornos por uso de substâncias, bem como utilização significativa de serviços de saúde e custos. Pesquisas recentes descobriram que o prognóstico do DBP é melhor do que se supunha anteriormente. No entanto, apesar das altas taxas de remissão diagnóstica, muitos pacientes continuam a ter problemas vocacionais e sociais.

Várias psicoterapias especializadas e baseadas em evidências direcionadas aos sintomas característicos do TPB foram desenvolvidas nas últimas décadas, como terapia comportamental dialética, terapia focada na transferência, terapia focada no esquema e terapia baseada na mentalização. Em abordagens de tratamento específicas, o resultado da terapia é tipicamente variável, alguns pacientes respondem bem ao tratamento, enquanto outros respondem menos ou até pioram. Portanto, é importante entender como o tratamento funciona para melhorar as terapias e adaptar o tratamento para pacientes individuais.

Terapia baseada em mentalização (MBT) MBT é uma psicoterapia psicodinâmica manualizada que se concentra especificamente nas dificuldades de mentalização dos pacientes. A mentalização é definida como a capacidade de perceber o comportamento humano como expressões de estados mentais, como pensamentos, afetos, sonhos e intenções, e geralmente é operacionalizada como Funcionamento Reflexivo (RF) avaliado pela Escala de RF. A capacidade de mentalização prejudicada é um aspecto central assumido dos traços característicos subjacentes do TPB, como má regulação afetiva, problemas de controle de impulsos e representações internas incoerentes de si mesmo e dos outros, levando a relacionamentos e autoestima instáveis. O MBT é prototipicamente um programa de tratamento combinado que compreende terapia individual e em grupo, bem como psicoeducação. Vários estudos, incluindo RCTs, documentaram efeitos positivos do MBT em termos de redução do comportamento suicida, sintomas, problemas interpessoais, medicação e uso de serviços de saúde. Há também indicações de que o MBT pode ser particularmente útil para pacientes com distúrbios mais graves com comorbidade extensa.

No entanto, nenhum estudo investigou se a capacidade de mentalização dos pacientes muda durante o MBT, ou até que ponto o resultado do MBT é mediado por RF melhorado. Um estudo descobriu que o resultado de duas abordagens de tratamento diferentes (não MBT) dependia diferentemente dos níveis pré-tratamento de RF dos pacientes, indicando que RF pode ser uma variável valiosa para a seleção e resultado do tratamento. Há também indicações de que a RF pode melhorar durante a terapia focada na transferência. No entanto, há uma escassez geral de estudos que investiguem o papel da RF no desenrolar dos processos psicoterapêuticos e no resultado do MBT. Assim, mais estudos são necessários para obter conhecimento dos mecanismos de mudança no MBT.

RF e processos de psicoterapia Fatores terapêuticos comuns são fatores que se acredita funcionarem em diferentes tipos de tratamento, em contraste com fatores específicos que são vistos como operando como parte de terapias e intervenções específicas. Uma boa aliança terapêutica precoce entre paciente e terapeuta é o fator comum mais amplamente reconhecido em terapias individuais. O Working Alliance Inventory é um método estabelecido para avaliação da aliança terapêutica em terapia individual. Quanto às terapias de grupo, a aliança com terapeutas e membros do grupo, bem como a coesão do grupo, são sugeridos como importantes fatores comuns, mas as evidências não são consistentes. A avaliação de fatores terapêuticos em grupos é, no entanto, mais complicada devido às muitas relações nos grupos de terapia. O Group Questionnaire é um instrumento empiricamente promissor, destinado a abranger dimensões importantes do relacionamento de um paciente com seu grupo de terapia.

No entanto, a relação entre fatores terapêuticos comuns e específicos é debatida, por exemplo, intervenções e fatores específicos podem ser necessários para que fatores comuns entrem em jogo. Não sabemos se fatores específicos no MBT estimulam a aliança e o resultado, ou se há outros processos importantes operando. A pesquisa deve investigar como o pré-tratamento dos pacientes ou o RF em sessão influenciam a aliança terapêutica para o terapeuta individual ou grupo e até que ponto as intervenções destinadas a estimular a mentalização influenciam a experiência de aliança dos pacientes. Estes são processos complexos e outras características do paciente, bem como as intervenções terapêuticas devem ser levadas em consideração ao analisar tais processos.

Avaliação do FR O padrão-ouro para avaliação do FR é a Escala de FR aplicada na Adult Attachment Interview (AAI) com narrativas do paciente sobre suas experiências com figuras iniciais de apego. No entanto, as dificuldades específicas de mentalização frequentemente observadas em pacientes com BPD são uma quebra temporária da mentalização, particularmente durante tempestades emocionais em relacionamentos íntimos atuais. Uma preocupação é, portanto, que a RF baseada na AAI pode não ser capaz de capturar tais colapsos de mentalização. Concordantemente, há evidências incipientes de que a RF baseada no AAI pode ser bastante característica e lenta para mudar. Pesquisadores neste campo estão atualmente procurando métodos adicionais para avaliação de RF. Por exemplo, a Escala de RF foi aplicada a transcrições de sessões de terapia, capturando a RF como um fenômeno mais flutuante e semelhante a um estado. Até agora, essa adaptação só foi usada em sessões de MBT em um estudo de 15 pacientes com BPD comórbido e dependência de substâncias.

Para avançar na compreensão da FR e dos processos psicoterapêuticos de forma mais detalhada, deve-se, preferencialmente, aplicar diferentes métodos de avaliação da FR. Uma parte do presente projeto é, portanto, avaliar RF por três métodos diferentes com base em 1) AAI, 2) interações em sessão e 3) uma entrevista especialmente desenvolvida com foco em episódios de interrupção temporária da capacidade de mentalização.

OBJETIVOS O objetivo geral do projeto é estudar os processos de psicoterapia em MBT para pacientes com BPD. Centra-se nas dificuldades de mentalização dos pacientes antes, durante e no final da terapia. A mentalização é operacionalizada como RF e avaliada por diferentes métodos. Os projetos visam investigar o papel do FR dos pacientes para o resultado clínico, mudança no FR durante e entre as sessões, interações paciente-terapeuta que promovem ou dificultam a reflexão e outros processos psicoterapêuticos que podem mediar a resposta ao tratamento. Para possibilitar estudos de respostas mais diferenciadas ao tratamento, o projeto inclui uma variedade de resultados, que vão desde o atendimento e abandono do tratamento, sintomas clínicos, variáveis ​​relacionadas à personalidade, funcionamento global, uso de serviços de saúde e apoio à reabilitação.

QUESTÕES DE PESQUISA

1. Até que ponto o nível de RF dos pacientes muda durante o MBT?

2. Existe uma relação entre RF e resultado de MBT?

   1. A RF prevê o resultado clínico no MBT?
   2. O resultado no MBT é mediado por RF?
   3. A mudança na RF está associada à mudança nos principais problemas de DBP, como má regulação afetiva, controle de impulsos e relacionamentos instáveis?

3. Qual é a relação entre a RF e os processos terapêuticos no MBT?

   1. A FR está relacionada à experiência de aliança terapêutica dos pacientes em terapia individual e em grupo?
   2. A FR está relacionada ao abandono precoce e à conclusão do tratamento?
   3. Como o FR dos pacientes interage com outras características do paciente para influenciar a aliança terapêutica e o resultado?

4. É possível identificar processos em sessão que promovam a mentalização?

   1. A adesão do terapeuta ao MBT prevê uma melhor mentalização ou resultado do paciente na sessão?
   2. Quais processos em sessão, incluindo intervenções do terapeuta, promovem ou impedem a mentalização do paciente?

5. Qual é a utilidade clínica de vários métodos de avaliação de RF?

   1. Quais são as relações entre o RF baseado em entrevista pontuado no AAI, o RF específico do domínio BPD pontuado em uma "entrevista de colapso mental" especificamente desenvolvida e o RF avaliado pelo observador com base em gravações de vídeo de sessões individuais de terapia?
   2. Qual é a relação entre os vários métodos de avaliação de RF e a intensidade e frequência das quebras de mentalização?
   3. Os diferentes métodos de avaliação de FR têm desempenho diferente em relação à previsão e mediação do resultado clínico?

O projeto será conduzido na Unidade Ambulatorial de Personalidade, Seção de Psiquiatria de Personalidade, Hospital Universitário de Oslo, especializado no tratamento de pacientes com transtornos de personalidade. Atualmente a unidade se concentra principalmente em BPD. Um máximo de sessenta pacientes admitidos consecutivamente com DBP ou traços de DBP, com idade entre 18 e 40 anos, e 6 a 10 terapeutas da equipe comum serão incluídos como participantes após consentimento informado.