Reflectief functioneren en psychotherapieprocessen in MBT

ACHTERGROND Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) BPS is een alomtegenwoordige psychische stoornis die wordt gekenmerkt door emotionele instabiliteit, zelfdestructief gedrag, identiteitsproblemen en onstabiele interpersoonlijke relaties. De stoornis wordt in verband gebracht met een hoge mate van angstsymptomen, suïcidaal gedrag, psychosociale stoornissen en hoge percentages comorbide psychische stoornissen zoals stemmings-, angst- en middelenmisbruikstoornissen, evenals een aanzienlijk gebruik van de gezondheidszorg en kosten. Uit recent onderzoek is gebleken dat de prognose van BPS beter is dan eerder werd aangenomen. Toch blijven veel patiënten, ondanks hoge diagnostische remissies, slecht functioneren op het gebied van beroepsmatig en sociaal functioneren.

In de afgelopen decennia zijn verschillende gespecialiseerde en evidence-based psychotherapieën ontwikkeld die gericht zijn op kenmerkende BPS-symptomen, zoals dialectische gedragstherapie, overdrachtsgerichte therapie, schemagerichte therapie en op mentalisatie gebaseerde therapie. Bij alle specifieke behandelingsbenaderingen is het resultaat van de therapie typisch variabel, sommige patiënten reageren goed op de behandeling, terwijl andere minder reageren of zelfs verslechteren. Het is daarom belangrijk om te begrijpen hoe de behandeling werkt om therapieën te verbeteren en de behandeling af te stemmen op de individuele patiënt.

Op mentalisatie gebaseerde therapie (MBT) MBT is een manuele psychodynamische psychotherapie die zich specifiek richt op de mentalisatieproblemen van de patiënt. Mentalisatie wordt gedefinieerd als het vermogen om menselijk gedrag waar te nemen als uitingen van mentale toestanden, zoals gedachten, affecten, dromen en intenties, en wordt meestal geoperationaliseerd als Reflective Functioning (RF), beoordeeld door de RF-schaal. Een verminderd mentaliserend vermogen is een verondersteld kernaspect van de onderliggende kenmerken van de borderline-stoornis, zoals slechte affectregulatie, problemen met de impulsbeheersing en onsamenhangende interne representaties van zichzelf en anderen die leiden tot instabiele relaties en zelfrespect. MBT is prototypisch een gecombineerd behandelprogramma dat bestaat uit individuele en groepstherapie, evenals psycho-educatie. Verschillende onderzoeken, waaronder RCT's, hebben positieve effecten van MBT gedocumenteerd in termen van verminderd suïcidaal gedrag, symptomen, interpersoonlijke problemen, medicatie en gebruik van gezondheidszorg. Er zijn ook aanwijzingen dat MBT vooral nuttig kan zijn voor ernstiger gestoorde patiënten met uitgebreide comorbiditeit.

Toch is er in geen enkel onderzoek onderzocht of het mentaliserend vermogen van patiënten verandert tijdens MBT, of in welke mate de uitkomst van MBT wordt gemedieerd door verbeterde RF. Een studie wees uit dat de uitkomst van twee verschillende behandelingsbenaderingen (niet MBT) verschillend afhing van de RF-niveaus van patiënten vóór de behandeling, wat aangeeft dat RF een waardevolle variabele kan zijn voor de selectie van behandelingen en de uitkomst. Er zijn ook aanwijzingen dat RF kan verbeteren tijdens Transference-gerichte therapie. Er is echter een algemeen gebrek aan studies die de rol van RF in het ontvouwen van psychotherapieprocessen en de uitkomst van MBT onderzoeken. Er zijn dus meer studies nodig om kennis te krijgen van veranderingsmechanismen in MBT.

RF- en psychotherapieprocessen Gemeenschappelijke therapeutische factoren zijn factoren waarvan wordt aangenomen dat ze functioneren bij verschillende soorten behandelingen, in tegenstelling tot specifieke factoren die worden gezien als onderdeel van specifieke therapieën en interventies. Een vroege goede therapeutische alliantie tussen patiënt en therapeut is de meest algemeen erkende gemeenschappelijke factor in individuele therapieën. De Working Alliance Inventory is een gevestigde methode voor het beoordelen van de therapeutische alliantie in individuele therapie. Wat betreft groepstherapieën worden alliantie met therapeuten en groepsleden, evenals groepscohesie, gesuggereerd als belangrijke gemeenschappelijke factoren, maar het bewijsmateriaal is niet consistent. Beoordeling van therapeutische factoren in groepen is echter ingewikkelder vanwege de vele relaties in therapiegroepen. De Groepsvragenlijst is een veelbelovend empirisch afgeleid instrument dat bedoeld is om belangrijke dimensies van de relatie van een patiënt met zijn/haar therapiegroep te omvatten.

Er wordt echter gedebatteerd over de relatie tussen gemeenschappelijke en specifieke therapeutische factoren, zo kunnen specifieke interventies en factoren nodig zijn om gemeenschappelijke factoren een rol te laten spelen. We weten niet of specifieke factoren in MBT alliantie en resultaat stimuleren, of dat er andere belangrijke processen gaande zijn. Onderzoek zou moeten onderzoeken hoe de voorbehandeling van patiënten of RF tijdens de sessie de therapeutische alliantie met de individuele therapeut of groep beïnvloedt, en in welke mate interventies die bedoeld zijn om mentaliseren te stimuleren, invloed hebben op de ervaring van alliantie door patiënten. Dit zijn complexe processen en bij het analyseren van dergelijke processen moet rekening worden gehouden met andere patiëntkenmerken en therapeutische interventies.

Beoordeling van RF De gouden standaard voor beoordeling van RF is de RF-schaal die wordt toegepast op het Adult Attachment Interview (AAI) met de verhalen van de patiënt over zijn/haar ervaringen met vroege gehechtheidsfiguren. Maar de specifieke mentalisatieproblemen die vaak bij patiënten met een borderline-stoornis worden gezien, zijn een tijdelijke verstoring van het mentaliseren, vooral tijdens emotionele stormen in huidige hechte relaties. Een punt van zorg is daarom dat RF op basis van de AAI dergelijke mentaliserende inzinkingen mogelijk niet kan vastleggen. Dienovereenkomstig is er beginnend bewijs dat RF op basis van de AAI nogal eigenschapachtig kan zijn en traag verandert. Onderzoekers op dit gebied zijn momenteel op zoek naar aanvullende methoden voor RF-beoordeling. De RF-schaal is bijvoorbeeld toegepast op transcripties van therapiesessies, waarbij RF wordt vastgelegd als een meer fluctuerend en toestandsachtig fenomeen. Tot nu toe is deze aanpassing alleen gebruikt tijdens MBT-sessies in een onderzoek onder 15 patiënten met comorbide borderline-stoornis en middelenafhankelijkheid.

Om verder te komen in het begrijpen van RF- en psychotherapieprocessen in meer detail, zou men bij voorkeur verschillende methoden voor RF-beoordeling moeten toepassen. Een onderdeel van het huidige project is daarom het evalueren van RF met behulp van drie verschillende methoden, gebaseerd op 1) AAI, 2) interacties tijdens de sessie, en 3) een speciaal ontwikkeld interview gericht op episodes van tijdelijke afbraak van het mentaliserend vermogen.

DOEL Het algemene doel van het project is het bestuderen van psychotherapeutische processen in MBT voor patiënten met BPS. Het richt zich op de mentalisatieproblemen van patiënten voor, tijdens en aan het einde van de therapie. Mentaliseren wordt geoperationaliseerd als RF en met verschillende methoden beoordeeld. Het project is gericht op het onderzoeken van de rol van RF van patiënten voor de klinische uitkomst, verandering in RF tijdens en tussen sessies, interacties tussen patiënt en therapeut die reflectie bevorderen of belemmeren, en andere psychotherapieprocessen die de respons op de behandeling zouden kunnen mediëren. Om studies van meer gedifferentieerde behandelingsreacties mogelijk te maken, omvat het project een verscheidenheid aan resultaten, variërend van behandelingsbezoek en -uitval, klinische symptomen, persoonlijkheidsgerelateerde variabelen, algemeen functioneren, gebruik van gezondheidszorg en ondersteuning bij revalidatie.

ONDERZOEKSVRAGEN

1. In welke mate verandert het RF-niveau van patiënten tijdens MBT?

2. Is er een relatie tussen RF en de uitkomst van MBT?

   1. Voorspelt RF de klinische uitkomst bij MBT?
   2. Wordt de uitkomst bij MBT gemedieerd door RF?
   3. Wordt verandering in RF geassocieerd met verandering in kernproblemen van de borderline-stoornis, zoals slechte affectregulatie, impulsbeheersing en onstabiele relaties?

3. Wat is de relatie tussen RF en therapieprocessen in MBT?

   1. Is RF gerelateerd aan de ervaring van patiënten met therapeutische alliantie in individuele en groepstherapie?
   2. Is RF gerelateerd aan vroegtijdige uitval en afronding van de behandeling?
   3. Hoe interageert de RF van patiënten met andere kenmerken van de patiënt bij het beïnvloeden van de therapeutische alliantie en uitkomst?

4. Is het mogelijk om tijdens de sessie processen te identificeren die mentaliseren bevorderen?

   1. Voorspelt therapietrouw aan MBT beter mentaliseren of resultaat van de patiënt tijdens de sessie?
   2. Welke processen tijdens de sessie, inclusief de interventies van de therapeut, bevorderen of belemmeren het mentaliseren van de patiënt?

5. Wat is het klinische nut van verschillende methoden voor RF-beoordeling?

   1. Wat zijn de relaties tussen op interviews gebaseerde RF gescoord op AAI, BPS-domeinspecifieke RF gescoord op een speciaal ontwikkeld "Mentalization Breakdown Interview" en door een waarnemer beoordeelde RF op basis van video-opnamen van individuele therapiesessies?
   2. Wat is de relatie tussen de verschillende RF-meetmethoden en de intensiteit en frequentie van mentalisatiestoringen?
   3. Presteren de verschillende RF-beoordelingsmethoden verschillend wat betreft voorspelling en bemiddeling van de klinische uitkomst?

Het project zal worden uitgevoerd op de Personality Outpatient Unit, Sectie Persoonlijkheidspsychiatrie, Oslo University Hospital, die gespecialiseerd is in de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Momenteel richt de unit zich vooral op BPS. Na geïnformeerde toestemming zullen maximaal zestig achtereenvolgens opgenomen patiënten met BPS of BPS-kenmerken, in de leeftijd van 18-40 jaar, en 6-10 therapeuten van het gewone personeel als deelnemers worden opgenomen.