Funkcjonowanie refleksyjne i procesy psychoterapeutyczne w MBT

WPROWADZENIE Zaburzenie osobowości typu borderline (BPD) BPD jest wszechobecnym zaburzeniem psychicznym charakteryzującym się niestabilnością emocjonalną, zachowaniami autodestrukcyjnymi, problemami z tożsamością i niestabilnymi relacjami międzyludzkimi. Zaburzenie to wiąże się z wysokim poziomem stresu objawowego, zachowaniami samobójczymi, upośledzeniem psychospołecznym i wysokim odsetkiem współistniejących zaburzeń psychicznych, takich jak zaburzenia nastroju, lęk i zaburzenia związane z używaniem substancji, a także znacznym wykorzystaniem i kosztami opieki zdrowotnej. Ostatnie badania wykazały, że rokowanie w przypadku BPD jest lepsze niż wcześniej zakładano. Jednak pomimo wysokiego wskaźnika remisji diagnostycznej wielu pacjentów nadal ma słabe funkcjonowanie zawodowe i społeczne.

W ostatnich dziesięcioleciach opracowano kilka wyspecjalizowanych i opartych na dowodach psychoterapii ukierunkowanych na charakterystyczne objawy BPD, takich jak dialektyczna terapia behawioralna, terapia skoncentrowana na przeniesieniu, terapia skoncentrowana na schemacie i terapia oparta na mentalizacji. W przypadku różnych podejść terapeutycznych wyniki terapii są zwykle zmienne, niektórzy pacjenci reagują dobrze na leczenie, podczas gdy inni reagują słabiej lub nawet pogarszają się. Dlatego ważne jest, aby zrozumieć, jak działa leczenie, aby udoskonalić terapie i dostosować leczenie do indywidualnych pacjentów.

Terapia oparta na mentalizacji (MBT) MBT jest manualną psychoterapią psychodynamiczną, która koncentruje się w szczególności na trudnościach pacjentów z mentalizacją. Mentalizacja jest definiowana jako zdolność postrzegania ludzkich zachowań jako przejawów stanów mentalnych, takich jak myśli, afekty, sny i intencje, i jest zwykle operacjonalizowana jako Funkcjonowanie Refleksyjne (RF) oceniane za pomocą Skali RF. Uważa się, że upośledzona zdolność mentalizowania jest podstawowym aspektem BPD leżącym u podstaw charakterystycznych cech, takich jak słaba regulacja afektu, problemy z kontrolą impulsów oraz niespójne wewnętrzne reprezentacje siebie i innych, prowadzące do niestabilnych relacji i poczucia własnej wartości. MBT to prototypowo łączony program terapeutyczny obejmujący terapię indywidualną i grupową oraz psychoedukację. Kilka badań, w tym RCT, udokumentowało pozytywne skutki MBT pod względem zmniejszonych zachowań samobójczych, objawów, problemów interpersonalnych, leków i korzystania z usług zdrowotnych. Istnieją również przesłanki, że MBT może być szczególnie pomocne dla pacjentów z poważniejszymi zaburzeniami i rozległymi chorobami współistniejącymi.

Jednak w żadnym badaniu nie zbadano, czy zdolność pacjentów do mentalizowania zmienia się podczas MBT ani w jakim stopniu wynik MBT zależy od poprawy RF. Jedno z badań wykazało, że wynik dwóch różnych metod leczenia (nie MBT) w różny sposób zależał od poziomów RF u pacjentów przed leczeniem, co wskazuje, że RF może być cenną zmienną przy wyborze leczenia i wyniku. Istnieją również przesłanki, że RF może ulec poprawie podczas terapii skoncentrowanej na przeniesieniu. Jednak ogólnie brakuje badań nad rolą RF w przebiegu procesów psychoterapeutycznych i wynikach MBT. Dlatego potrzebne są dalsze badania, aby zdobyć wiedzę na temat mechanizmów zmian w MBT.

Procesy RF i psychoterapii Wspólne czynniki terapeutyczne to czynniki, które, jak się uważa, funkcjonują w różnych rodzajach leczenia, w przeciwieństwie do specyficznych czynników, które są postrzegane jako działające jako część określonych terapii i interwencji. Wczesne dobre przymierze terapeutyczne między pacjentem a terapeutą jest najszerzej uznanym wspólnym czynnikiem w terapiach indywidualnych. Inwentarz Sojuszu Pracującego jest uznaną metodą oceny przymierza terapeutycznego w terapii indywidualnej. Jeśli chodzi o terapie grupowe, sojusz z terapeutami i członkami grupy, a także spójność grupy są sugerowane jako ważne wspólne czynniki, ale dowody nie są spójne. Ocena czynników terapeutycznych w grupach jest jednak bardziej skomplikowana ze względu na liczne zależności w grupach terapeutycznych. Kwestionariusz grupowy jest obiecującym instrumentem wywodzącym się z empirii, mającym na celu uwzględnienie ważnych wymiarów relacji pacjenta z jego grupą terapeutyczną.

Jednak związek między powszechnymi i specyficznymi czynnikami terapeutycznymi jest przedmiotem dyskusji, np. Aby wspólne czynniki weszły w grę, mogą być konieczne określone interwencje i czynniki. Nie wiemy, czy określone czynniki w MBT stymulują sojusz i wynik, czy też działają inne ważne procesy. Badania powinny zbadać, w jaki sposób leczenie wstępne pacjentów lub RF podczas sesji wpływają na przymierze terapeutyczne indywidualnego terapeuty lub grupy oraz w jakim stopniu interwencje mające na celu stymulację mentalizacji mają wpływ na doświadczenie przymierza pacjentów. Są to złożone procesy i przy analizie tych procesów należy wziąć pod uwagę inne cechy pacjenta oraz interwencje terapeutyczne.

Ocena RF Złotym standardem oceny RF jest Skala RF zastosowana w Ankiecie Dorosłych Przywiązań (AAI) z narracją pacjenta dotyczącą jego/jej doświadczeń z figurami wczesnego przywiązania. Jednak specyficzne trudności związane z mentalizacją, często obserwowane u pacjentów z BPD, polegają na tymczasowym załamaniu mentalizacji, szczególnie podczas burz emocjonalnych w obecnych bliskich związkach. Jedną z obaw jest zatem to, że RF oparte na AAI może nie być w stanie uchwycić takich mentalizacyjnych załamań. Zgodnie z tym istnieją wstępne dowody na to, że RF oparte na AAI może być raczej cechą podobną i wolno się zmieniać. Naukowcy zajmujący się tą dziedziną poszukują obecnie dodatkowych metod oceny RF. Na przykład Skala RF została zastosowana do transkrypcji sesji terapeutycznych, wychwytując RF jako zjawisko bardziej zmienne i przypominające stan. Do tej pory ta adaptacja była stosowana tylko podczas sesji MBT w badaniu 15 pacjentów ze współistniejącą BPD i uzależnieniem od substancji.

Aby bardziej szczegółowo posunąć się naprzód w zrozumieniu procesów RF i psychoterapii, najlepiej zastosować różne metody oceny RF. Częścią niniejszego projektu jest zatem ocena RF trzema różnymi metodami opartymi na 1) AAI, 2) interakcjach podczas sesji i 3) specjalnie opracowanym wywiadzie skupiającym się na epizodach tymczasowego załamania zdolności do mentalizowania.

CELE Ogólnym celem projektu jest zbadanie procesów psychoterapii w MBT dla pacjentów z BPD. Koncentruje się na trudnościach pacjentów z mentalizacją przed, w trakcie i na końcu terapii. Mentalizacja jest operacjonalizowana jako RF i oceniana różnymi metodami. Projekty mają na celu zbadanie roli RF pacjentów w wynikach klinicznych, zmian w RF podczas sesji i pomiędzy sesjami, interakcji pacjent-terapeuta promujących lub utrudniających refleksję oraz innych procesów psychoterapeutycznych, które mogą pośredniczyć w odpowiedzi na leczenie. Aby umożliwić badanie bardziej zróżnicowanych odpowiedzi na leczenie, projekt obejmuje różne wyniki, począwszy od obecności na leczeniu i przerwania leczenia, objawów klinicznych, zmiennych związanych z osobowością, globalnego funkcjonowania, korzystania z usług zdrowotnych i wsparcia rehabilitacyjnego.

PYTANIA BADAWCZE

1. W jakim stopniu poziom RF u pacjentów zmienia się podczas MBT?

2. Czy istnieje związek między RF a wynikiem MBT?

   1. Czy RF przewiduje wynik kliniczny w MBT?
   2. Czy wynik w MBT zależy od RF?
   3. Czy zmiana RF wiąże się ze zmianą podstawowych problemów z osobowością typu borderline, takich jak słaba regulacja afektu, kontrola impulsów i niestabilne relacje?

3. Jaki jest związek między RF a procesami terapii w MBT?

   1. Czy RF ma związek z doświadczaniem przez pacjentów przymierza terapeutycznego w terapii indywidualnej i grupowej?
   2. Czy RF ma związek z przedwczesnym przerwaniem leczenia i zakończeniem leczenia?
   3. W jaki sposób RF pacjentów oddziałuje z innymi cechami pacjenta, wpływając na przymierze terapeutyczne i wynik?

4. Czy można zidentyfikować procesy w trakcie sesji, które promują mentalizację?

   1. Czy przestrzeganie przez terapeutę MBT pozwala przewidywać lepszą mentalizację lub wynik sesji pacjenta?
   2. Które procesy w trakcie sesji, w tym interwencje terapeuty, sprzyjają lub utrudniają mentalizację pacjenta?

5. Jaka jest użyteczność kliniczna różnych metod oceny RF?

   1. Jakie są relacje między RF na podstawie wywiadu, ocenianym na podstawie AAI, RF specyficznym dla BPD, ocenianym na podstawie specjalnie opracowanego „wywiadu dotyczącego załamania mentalności”, a RF ocenianym przez obserwatora na podstawie nagrań wideo z indywidualnych sesji terapeutycznych?
   2. Jaki jest związek między różnymi metodami oceny RF a intensywnością i częstotliwością załamań mentalizacji?
   3. Czy różne metody oceny RF działają inaczej pod względem przewidywania i mediacji wyniku klinicznego?

Projekt będzie prowadzony w Poradni Osobowości Sekcji Psychiatrii Osobowości Szpitala Uniwersyteckiego w Oslo, która specjalizuje się w leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości. Obecnie jednostka skupia się głównie na BPD. Maksymalnie sześćdziesięciu kolejno przyjętych pacjentów z cechami BPD lub BPD, w wieku 18-40 lat, oraz 6-10 terapeutów ze zwykłego personelu zostanie włączonych jako uczestnicy po uzyskaniu świadomej zgody.