Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus turvallisemmista lapsista: manuaalinen toimenpide lasten hyväksikäytön estämiseksi

TAUSTA:

Kansainväliset tutkimukset ovat osoittaneet lasten hyväksikäytön yleisyyttä maailmanlaajuisesti, ja noin 20 prosenttia kaikista lapsista on altistunut väkivaltaiselle tai väkivaltaiselle vanhemmuudelle (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn ja Alink, 2013). Ruotsalainen tutkimus osoitti, että 15 prosenttia Ruotsissa asuvista lapsista oli joskus kokenut fyysistä väkivaltaa vanhemmilta tai lähisukulaisilta, josta puolet oli altistunut useita kertoja (Annerbäck, Wingren, Svedin ja Gustafsson, 2010). Paitsi pahoinpitelyn aiheuttama kärsimys sinänsä, toimiiko lasten hyväksikäytön kokemus tulevaisuuden ongelmien riskitekijänä. On esimerkiksi osoitettu, että lasten hyväksikäyttöä kokeneiden lasten riski sairastua masennukseen, ahdistuneisuushäiriöihin, syömishäiriöihin, käyttäytymishäiriöihin ja päihdeongelmiin on suurempi (Norman et al., 2012).

Huolimatta ilmeisestä tarpeesta tehokkaille toimenpiteille lasten hyväksikäytön estämiseksi, hyvin suunniteltuja tutkimuksia interventiovaikutuksista on julkaistu vain vähän. Äskettäiseen meta-analyysiin, joka sisälsi kaikki satunnaistetut tutkimukset kaikenlaisista interventioista lasten hyväksikäytön ehkäisemiseksi tai hoitamiseksi, vain 23 tutkimusta sisältyi (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg ja van IJzendoorn, 2015). Analyysin tulokset olivat myös pettymys, sillä kokonaisvaikutus lasten hyväksikäytön vähentämisessä tai ehkäisemisessä oli d=0,13, mikä osoittautui merkityksettömäksi julkaisuharha huomioon ottaen. Moderaatioanalyysi kuitenkin osoitti, että vanhempien koulutukseen perustuvilla interventioilla (N=10) oli merkittävästi suurempia vaikutuksia kuin muilla interventioilla. Tämän tuloksen tueksi toinen meta-analyysi, joka sisälsi vain vanhempien koulutustoimenpiteitä koskevia tutkimuksia, osoitti merkittävän kokonaisvaikutuksen, 11 prosentin absoluuttisen pienenemisen uudelleen väärinkäytön riskissä (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr ja Gardner, 2017). Näin ollen, vaikka vanhempien koulutusinterventiot näyttävätkin lupaavilta, meta-analyyseissä havaitut pienet tai olemattomat interventiovaikutukset viittaavat myös tehokkaampien interventioiden kehittämisen tarpeeseen.

Manuaalisten interventioiden soveltaminen on Ruotsin sosiaalipalveluissa harvinaista, mutta viime vuosina on ollut muutamia projekteja, joiden tarkoituksena on toteuttaa interventioita, joita on aiemmin arvioitu ulkomaisissa tutkimuksissa. Yksi esimerkki on iRisk-projekti (Broberg et al., 2015). Hankkeen päätarkoituksena oli tutkia säännöllisten palveluntarjoajien kykyä toteuttaa interventioita, jotka ovat uskollisia ja kestäviä. Myös interventioiden vaikutukset mitattiin, mutta vain pre-post -suunnittelulla ilman vastaavaa kontrolliryhmää. Sekä vanhemmat että harjoittajat arvostivat interventioita. Myönteisiä vaikutuksia oli myös tulosmittauksiin interventioita edeltävän ja sen jälkeisenä aikana, mutta koska vastaavaa kontrolliryhmää ei ollut mukana, turvallisia johtopäätöksiä interventiovaikutuksista ei voitu tehdä. Useita haasteita tunnistettiin kuitenkin myös täytäntöönpanon ja kestävyyden kannalta. Ensinnäkin havaittiin, että oli odotettua vaikeampaa rekrytoida ja saada omaishoitajia interventioihin. Toiseksi useilla mukana olevilla palveluyksiköillä oli vaikeuksia aloittaa toimenpiteitä ja monet ilmoittivat, että yhteydet katkesivat ennenaikaisesti. Kolmas johtopäätös oli, että useat ammatinharjoittajat kuvasivat vaikeuksia työskennellä huoltoyksikön aikaa vievillä toimenpiteillä. Lopullinen johtopäätös oli, että harjoittajien oli vaikea ylläpitää jatkuvuutta pidemmissä interventioissa lääkärin ja perheiden logististen haasteiden vuoksi.

Yhteenvetona voidaan todeta, että useimmat aiemmin arvioidut interventiot vaativat huomattavasti aikaa ja resursseja, minkä vuoksi täytäntöönpanoon liittyvistä haasteista on raportoitu. Kun otetaan huomioon lasten hyväksikäytön yleisyys, on siis ilmeistä, että monet palvelujen piirissä tutkittavat perheet eivät koskaan pääse tällaisiin toimenpiteisiin. Lisäksi useiden olemassa olevien interventioiden ehtona on, että epäilty hoitaja tunnustaa tehdyn pahoinpitelyn joko interventiota edeltävässä tutkimuksessa tai osana itse interventiota. Tämä voi aiheuttaa haasteita stigman ja motivaation suhteen osallistua interventioon. Näiden haasteiden valossa on tärkeää kehittää interventioita, jotka a) ovat helposti toteutettavissa uskollisesti ja kestävästi tavallisissa sosiaalipalveluyksiköissä, b) ovat vähemmän vaativia ja aikaa vieviä - molemmat pystyvät palvelemaan suurempaa määrää tutkittuja perheitä. , mutta myös estämään osallistuvien perheiden väsymystä ja ennenaikaista lopettamista, c) jotka minimoivat leimautumista ja voivat siksi ottaa vastaan ​​haluttomia omaishoitajia.

Tukholman kaupunki kehitti joitakin yllämainituista haasteista huomioiden interventioiden Safer Kids (ruotsiksi Tryggare barn), jota arvioidaan tässä tutkimuksessa. Interventio perustuu Comet-ohjelmaan (ruotsiksi Komet), joka on vakiintunut sosiaalisen oppimisen teoriaan perustuva vanhemmuuden ohjelma. Kohderyhmän kehittämiseen ja tarvittaviin sopeuttamiseen osallistui ammatinharjoittajia useista sosiaaliyksiköistä. Ohjelma on kehitetty vuosina 2013-2014, ja se on sittemmin toteutettu sosiaalipalveluissa ja se on hyvin näkemys ammatinharjoittajien ja omaishoitajien keskuudessa, mutta sen tehokkuudesta ei ole julkaistu tutkimusta.

TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET:

Hankkeen tarkoituksena on arvioida sosiaalipalveluissa lasten hyväksikäytöstä epäillyille omaishoitajille tarjottavan Safer Kidsin vaikutuksia. Perheet, jotka on ilmoitettu sosiaalipalveluille, rekrytoidaan ja satunnaistetaan joko saamaan interventiota tavalliseen tapaan (IAU) tai IAU plus Safer Kids -ohjelmaan. Tutkimus vastaa kysymyksiin, jotka koskevat säännöllisten interventioiden täydentämisen mahdollisia lisävaikutuksia Turvallisilla lapsilla.

Erityiset tutkimuskysymykset ovat:

1. Mikä on Safer kids -ohjelman lisävaikutus uusien väärinkäytösten esiintymiseen/aikaan?
2. Mikä on Safer kids -ohjelman lisävaikutus lasten hyväksikäytön/uudelleenkäytön riskitekijöihin?
3. Mikä on Safer kidsin lisävaikutus pahoinpidellyn lapsen hyvinvointiin?
4. Mikä on Safer kids -ohjelman lisävaikutus hoitajien ja lapsen välisen suhteen laatuun?
5. Mikä on Safer kids -ohjelman lisävaikutus siihen, kuinka usein omaishoitajat lopettavat yhteydenpidon sosiaalipalveluihin ennenaikaisesti?
6. Mikä on Safer Children -ohjelman lisävaikutus elämänlaatuun ja taloudellisiin tuloksiin?
7. Miten lääkärin ja hoitajan Safer Kids -oppaan noudattaminen liittyy tuloksiin?
8. Miten harjoittajat ja vanhemmat kokevat Safer Kids -ohjelman toteutettavuuden?

MENETELMÄ:

Osallistujat:

Perheitä rekrytoidaan tutkimushankkeeseen osallistuvien sosiaaliyksiköiden kautta. Hankkeeseen kutsutaan palveluyksiköitä kaikkialta Ruotsista. Hankkeen alkaessa sovellettiin seuraavia osallistumiskriteerejä: 1) perheessä vähintään yhden omaishoitajan epäillään syyllistyneen lapseen pahoinpitelyyn, 2) perheessä vähintään yksi lapsi on 3-12-vuotias. ja 3) asiassa on tehty muodollisen tutkinnan päätös. Poissulkemiskriteerinä on, että poissuljetaan perheet, jotka olivat jo epäillystä teosta ilmoitushetkellä mukana meneillään olevassa sosiaalitoimessa. Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit tarkistettiin tutkimuksen alkuvaiheessa. Katso tarkistetut kriteerit kohdasta "Kelpoisuus".

Design:

Tutkimus on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Perheet, jotka rekrytoidaan tutkimukseen projektiin osallistuvista yksiköistä, satunnaistetaan joko interventioon tavalliseen tapaan yksikössä (IAU) tai IAU plus Safer Kids -ryhmään. Myöhemmässä tilanteessa Safer Kids -koulutuksen saaneet harjoittajat tarjoavat tämän toimenpiteen. Palveluyksiköt raportoivat tutkimusryhmälle, kun hoitaja on rekrytoitu ja assistentti suorittaa satunnaistamisen.

Osallistuvat omaishoitajat vastaavat kyselyihin ennen interventiota, 4 kuukauden kuluttua ja 7 kuukauden kuluttua. Jos lapsi osallistuu tapaamisiin, ammatinharjoittajat tekevät myös lyhyen haastattelun lapsen kanssa samaan aikaan. Omaishoitajia pyydetään myös vastaamaan lyhyempään seurantakyselyyn 18 ja 30 kuukauden kuluttua. 4, 7, 18 ja 30 kuukauden kuluttua ensimmäisestä arvioinnista ammatinharjoittajat laativat myös tutkimusryhmälle raportin, joka perustuu yksikön jokaisesta palvelemasta perheestä pitämiin asiakirjoihin.

Interventio:

Tukholman kaupunki kehitti Safer Kidsin vuosina 2013-2014. Se oli valittujen sosiaalipalveluyksiköiden ammatinharjoittajien sekä Tukholman kaupungin tutkijoiden ja kehittäjien yhteinen ponnistus. Ohjelman sisältö perustui Comet-ohjelmaan, joka on säännöllinen sosiaalisen oppimisen teoriaan perustuva vanhempien koulutusohjelma. Comet-ohjelma on osoittanut keskisuuria tai suuria vaikutuksia lasten käyttäytymisongelmiin aikaisemmissa satunnaistetuissa kokeissa (Kling, Forster, Sundell ja Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir ja Giannotta, 2015). Interventio toimitetaan yksilöllisesti omaishoitajille ja tarjotaan heti, kun ilmoitus epäillystä lapsen pahoinpitelystä on saapunut sosiaalitoimeen. Näin ollen kysymystä syyllisyydestä epäiltyihin tekoihin ei käsitellä hoitajan kanssa. Sen sijaan ohjelma esitetään ennaltaehkäisevänä ponnisteluna, jota tarjotaan kaikille sosiaalitoimeen raportoiduille omaishoitajille riippumatta siitä, onko tutkinta aloitettu ja tuloksista riippumatta. Tämän toimenpiteen etuna on, että lääkäri voi aloittaa työskentelyn hoitajien kanssa sillä hetkellä, kun motivaatio on korkeampi, eikä myöhemmässä vaiheessa tutkimuksen jälkeen, joka voi viedä aikaa ja johtaa väsymykseen. Safer Kidsin ensimmäinen vaihe on 1-3 istuntoa motivoivan haastattelun kera. Jos hoitaja päättää jatkaa tämän vaiheen jälkeen, seuraa kuusi yksittäistä istuntoa yleisellä vanhemmuuden sisällöllä (esim. lapsiohjattu leikki, kommunikaatiotaidot, ylistys ja vihan hallinta). Kuuden vanhemmuuden jälkeen seuraa 1-3 seurantakertaa perheen tarpeesta riippuen. Omaishoitajan tapaamisen lisäksi Safer Kids sisältää kaksi yksittäistä tapaamista lapsen kanssa (jos mahdollista ilman vanhempia).

Näytteen kokolaskenta:

Interventioiden vaikutukset lasten hyväksikäyttöön ovat yleensä olleet olemattomia tai pieniä (Euser ym., 2015; Vlahovicova ym., 2017). Vaikutukset epäsuoriin muuttujiin (eli riskitekijöihin) ovat kuitenkin olleet keskimääräisiä (Chen & Chan, 2016; Lundahl, Nimer ja Parsons, 2006). Jos interventiolla pitäisi olla käytännöllinen merkitys, vaikutuskokojen on oltava Cohenin standardien mukaan vähintään pienten ja keskisuurten välillä. Siksi päätettiin, että näytekoon tulisi olla riittävän suuri, jotta se pystyisi havaitsemaan ainakin tehosteen koot tällä alueella. Vähintään 54 perheen rekrytointi johtaa 80 %:n tilastolliseen tehokkuuteen d > 0,35:n vaikutuskokojen havaitsemiseen (Faul, Erdfelder, Buchner ja Lang, 2009). Tämä tapahtuu kuitenkin optimaalisissa olosuhteissa ilman keskeytymistä ja odotettavissa olevaa heterogeenisuutta tulosmittauksissa. Tavoitteena on siis 100 rekrytoitua perhettä. On odotettavissa, että melko suuri osa mukana olevista perheistä putoaa, kun otetaan huomioon tämän perheryhmän usein kokema korkea paine ja taakka sekä herkkä tilanne, jossa sosiaalipalveluissa on interventioita.

Tilastolliset analyysit:

Osallistujien välisten mahdollisten erojen tutkimiseksi ennen interventioita käytetään khin-neliötestejä kategorisille muuttujille ja riippumattomia t-testejä normaalille tai Mann-Whitneyn U-testiä ei-normaalijakautuville jatkuville muuttujille. Yleistettyä lineaarista sekamallinnusta (GLMM) käytetään useimpien tulosten analysointiin, paitsi uudelleenkäyttöön kuluvan ajan (osa tutkimuskysymyksestä 1) ja ennenaikaiseen lopettamiseen (osa tutkimuskysymyksestä 5) kuluvan ajan analyyseistä. Näihin tuloksiin käytetään eloonjäämisanalyysiä (Cox-regressio).