Un estudio controlado aleatorizado de Safer Kids: una intervención manual para prevenir el abuso infantil

FONDO:

Los estudios internacionales han mostrado tasas de prevalencia de abuso infantil a nivel mundial, con alrededor del 20 por ciento de todos los niños expuestos a crianza violenta o abusiva (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn y Alink, 2013). Un estudio sueco mostró que el 15 por ciento de los niños que vivían en Suecia alguna vez habían experimentado violencia física por parte de un padre o pariente cercano, de los cuales la mitad había estado expuesta varias veces (Annerbäck, Wingren, Svedin y Gustafsson, 2010). Además del sufrimiento causado por el abuso en sí mismo, la experiencia del abuso infantil actúa como un factor de riesgo para problemas futuros. Por ejemplo, se ha demostrado que los niños que han sufrido abuso infantil corren un mayor riesgo de desarrollar depresión, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios, trastornos de conducta y problemas de abuso de sustancias (Norman et al., 2012).

A pesar de la aparente necesidad de intervenciones efectivas para prevenir el abuso infantil, se han publicado pocos estudios bien diseñados sobre los efectos de las intervenciones. En un metanálisis reciente que incluyó todos los ensayos aleatorizados de todo tipo de intervenciones para prevenir o tratar el maltrato infantil, solo se incluyeron 23 estudios (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn, 2015). Los resultados de ese análisis también fueron decepcionantes, ya que el efecto general en términos de reducción o prevención del abuso infantil fue d=0,13, un efecto que resultó no significativo después de tener en cuenta el sesgo de publicación. Sin embargo, un análisis de moderación mostró que las intervenciones basadas en la capacitación de los padres (N=10) mostraron efectos significativamente mayores que otros tipos de intervenciones. En apoyo de ese resultado, otro metanálisis que incluye estudios de intervenciones de capacitación para padres únicamente mostró un efecto general significativo de una reducción absoluta del 11 % en el riesgo de reabuso (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr y Gardner, 2017). Por lo tanto, incluso si las intervenciones de capacitación de los padres parecen prometedoras, los efectos de intervención pequeños o inexistentes encontrados en los metanálisis también apuntan a la necesidad de desarrollar intervenciones más efectivas.

La aplicación de intervenciones manualizadas es rara dentro de los servicios sociales en Suecia, pero ha habido algunos proyectos en los últimos años con el propósito de implementar intervenciones que previamente han sido evaluadas en estudios extranjeros. Un ejemplo es el proyecto iRisk (Broberg et al., 2015). El objetivo principal de ese proyecto fue investigar la capacidad de los proveedores de servicios regulares para implementar las intervenciones con fidelidad y sostenibilidad. También se midieron los efectos de las intervenciones, pero solo con un diseño previo y posterior sin un grupo de control emparejado. Tanto los padres como los profesionales apreciaron las intervenciones. También hubo efectos positivos sobre las medidas de resultado antes y después de las intervenciones, pero debido a que no se incluyó un grupo de control emparejado, no se pudo establecer una conclusión segura sobre los efectos de la intervención. Sin embargo, también se identificaron varios desafíos en términos de implementación y sostenibilidad. Primero, se encontró que fue más difícil de lo esperado reclutar e involucrar a los cuidadores en las intervenciones. En segundo lugar, varias de las unidades de servicio incluidas tuvieron dificultades para comenzar con las intervenciones y muchas informaron que los contactos se terminaron prematuramente. Una tercera conclusión fue que varios profesionales describieron dificultades para mantener el trabajo con las intervenciones que consumen más tiempo en su unidad de servicio. Una conclusión final fue que a los médicos les resultó difícil mantener la continuidad en las intervenciones más largas, debido a los desafíos logísticos para el médico y las familias.

En resumen, la mayoría de las intervenciones evaluadas anteriormente exigen tiempo y recursos considerables y, en consecuencia, ha habido informes de desafíos en términos de implementación. En vista de la prevalencia del abuso infantil, es evidente que muchas familias que son investigadas dentro de los servicios nunca tendrán acceso a tales intervenciones. Además, una condición en varias de las intervenciones existentes es que el presunto cuidador reconozca el acto abusivo que ha cometido, ya sea en la investigación que precede a la intervención, o como parte de la propia intervención. Esto puede plantear desafíos en términos de estigma y motivación para participar en la intervención. A la luz de estos desafíos, es importante desarrollar intervenciones que a) puedan implementarse fácilmente con fidelidad y sostenibilidad en las unidades regulares de servicios sociales, b) sean menos exigentes y consuman menos tiempo, tanto para poder atender a un mayor número de familias investigadas , pero también para prevenir el cansancio y la terminación prematura en las familias participantes, c) que minimicen el estigma y, por lo tanto, puedan involucrar a los cuidadores reacios.

Fue con algunos de los desafíos anteriores en mente que la ciudad de Estocolmo desarrolló la intervención Safer Kids (Tryggare granero en sueco), que se evaluará en el presente estudio. La intervención se basa en el programa Comet (Komet en sueco), que es un programa de crianza establecido basado en la teoría del aprendizaje social. Los profesionales de varias unidades de servicio social participaron en el desarrollo y los ajustes necesarios para el grupo objetivo. El programa se desarrolló en 2013-2014 y desde entonces se ha implementado dentro de los servicios sociales y es bien percibido por los profesionales y cuidadores, pero no hay ningún estudio publicado sobre su eficacia.

PROPÓSITO Y PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN:

El propósito de este proyecto es evaluar los efectos de Safer Kids, que se ofrece dentro de los servicios sociales a los cuidadores sospechosos de abuso infantil. Las familias que son reportadas a los servicios sociales serán reclutadas y asignadas al azar para recibir la intervención habitual (IAU) o IAU más Safer Kids. El estudio responderá preguntas relacionadas con los posibles efectos adicionales de complementar las intervenciones regulares con Safer kids.

Las preguntas específicas de investigación serán:

1. ¿Cuál es el efecto adicional de Safer Kids en la ocurrencia/momento para volver a abusar?
2. ¿Cuál es el efecto adicional de Safer kids sobre los factores de riesgo establecidos para el abuso/reabuso infantil?
3. ¿Cuál es el efecto adicional de Safer kids en el bienestar del niño abusado?
4. ¿Cuál es el efecto adicional de Safer kids sobre la calidad de la relación entre los cuidadores y el niño?
5. ¿Cuál es el efecto adicional de Safer kids sobre la frecuencia de los cuidadores que terminan prematuramente el contacto con los servicios sociales?
6. ¿Cuál es el efecto adicional de Safer Kids sobre la calidad de vida y los resultados económicos?
7. ¿Cómo se relaciona la adherencia del médico y del cuidador al manual Safer Kids con los resultados?
8. ¿Cómo experimentan los profesionales y los padres la viabilidad de Safer Kids?

MÉTODO:

Participantes:

Las familias serán reclutadas a través de las unidades de servicios sociales que participan en el proyecto de investigación. Unidades de servicio de todas partes de Suecia están invitadas al proyecto. Los siguientes criterios de inclusión se aplicaron al inicio del proyecto: 1) al menos un cuidador en la familia es sospechoso de haber perpetrado un acto abusivo hacia un niño, 2) al menos un niño en la familia tiene entre 3 y 12 años y 3) hay una decisión de una investigación formal del asunto. El criterio de exclusión es que quedarán excluidas las familias que ya estén involucradas en una intervención en curso dentro de los servicios sociales en el momento de la denuncia del hecho sospechoso. Los criterios de inclusión y exclusión se revisaron al comienzo del estudio. Para conocer los criterios revisados, consulte la sección "Elegibilidad".

Diseño:

El estudio es un ensayo controlado aleatorio. Las familias que se reclutan para el estudio de las unidades que forman parte del proyecto serán asignadas aleatoriamente a la intervención habitual en la unidad (IAU) oa IAU más Safer Kids. En la última condición, los profesionales capacitados en Safer Kids ofrecerán esa intervención. Las unidades de servicio informan al equipo de investigación cuando se ha contratado a un cuidador y un asistente realiza la aleatorización.

Los cuidadores participantes responderán cuestionarios antes de la intervención, a los 4 meses ya los 7 meses. Si el niño participa en las reuniones, los profesionales también realizarán una breve entrevista con el niño en los mismos momentos. También se les pedirá a los cuidadores que respondan una encuesta de seguimiento más corta después de 18 y 30 meses. Después de 4, 7, 18 y 30 meses desde la primera evaluación, los profesionales también completarán un informe para el equipo de investigación, basado en los registros que la unidad mantiene para cada familia a la que han atendido.

Intervención:

Safer Kids fue desarrollado en 2013-2014 por la ciudad de Estocolmo. Fue un esfuerzo conjunto entre profesionales de un número seleccionado de unidades de servicio social e investigadores y desarrolladores dentro de la ciudad de Estocolmo. El contenido del programa se basó en el programa Comet, que es un programa regular de capacitación para padres basado en la teoría del aprendizaje social. El programa Comet ha mostrado efectos de medianos a grandes en los problemas de conducta infantil en ensayos aleatorios anteriores (Kling, Forster, Sundell y Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir y Giannotta, 2015). La intervención se entrega individualmente a los cuidadores y se ofrece inmediatamente después de que la denuncia de sospecha de maltrato infantil haya llegado a los servicios sociales. Por lo tanto, la cuestión de la culpabilidad por los actos sospechosos no se aborda con el cuidador. En cambio, el programa se presenta como un esfuerzo preventivo ofrecido a todos los cuidadores denunciados a los servicios sociales, independientemente de que se inicie una investigación y de los resultados. La ventaja de este procedimiento es que el profesional puede comenzar el trabajo con los cuidadores en un momento en que la motivación es mayor, en lugar de en un momento posterior después de una investigación que puede llevar tiempo y provocar fatiga. El primer paso de Safer Kids es de 1 a 3 sesiones con entrevistas motivacionales. Si el cuidador decide continuar después de esa fase, siguen seis sesiones individuales con contenido general de crianza (por ejemplo, juegos dirigidos por niños, habilidades de comunicación, elogios y manejo de la ira). Las seis sesiones de crianza son seguidas por 1-3 sesiones de seguimiento dependiendo de la necesidad de la familia. Además de la reunión con el cuidador, Safer Kids también incluye dos sesiones individuales con el niño (sin los padres si es posible).

Cálculo del tamaño de la muestra:

Los efectos de las intervenciones sobre el abuso infantil generalmente han sido inexistentes o pequeños (Euser et al., 2015; Vlahovicova et al., 2017). Sin embargo, los efectos sobre las variables indirectas (es decir, los factores de riesgo) han sido de rango medio (Chen y Chan, 2016; Lundahl, Nimer y Parsons, 2006). Si una intervención debe tener un significado práctico, los tamaños del efecto al menos deben estar entre pequeños y medianos según los estándares de Cohen. Por lo tanto, se decidió que el tamaño de la muestra debería ser lo suficientemente grande como para, al menos, poder detectar tamaños del efecto en ese rango. Un reclutamiento de al menos 54 familias da como resultado un poder estadístico del 80 % para detectar tamaños del efecto de d > .35 (Faul, Erdfelder, Buchner y Lang, 2009). Sin embargo, esto ocurre en circunstancias óptimas sin abandonos y heterogeneidad esperada en las medidas de resultado. Por lo tanto, la meta se establece en 100 familias reclutadas. Se espera que una parte bastante importante de las familias incluidas abandone, considerando la alta presión y carga que suele experimentar este grupo de familias, así como la delicada situación de ser objeto de intervenciones dentro de los servicios sociales.

Análisis estadístico:

Para examinar las posibles diferencias entre los participantes antes de las intervenciones, se utilizarán pruebas de chi-cuadrado para variables categóricas y pruebas t independientes para variables continuas con distribución normal o U de Mann-Whitney para variables continuas sin distribución normal. Se empleará el modelo mixto lineal generalizado (GLMM) para los análisis de la mayoría de los resultados, a excepción de los análisis de tiempo para volver a abusar (parte de la pregunta de investigación 1) y tiempo para la terminación prematura (parte de la pregunta de investigación 5). Para esos resultados, se utilizará el análisis de supervivencia (regresión de Cox).