Véletlenszerű, ellenőrzött tanulmány a biztonságosabb gyerekekről: Manuális beavatkozás a gyermekbántalmazás megelőzésére

HÁTTÉR:

Nemzetközi tanulmányok kimutatták a gyermekbántalmazás elterjedtségi rátáját világszerte, ahol az összes gyermek körülbelül 20 százaléka van kitéve erőszakos vagy bántalmazó szülői nevelésnek (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn és Alink, 2013). Egy svéd tanulmány kimutatta, hogy a Svédországban élő gyerekek 15 százaléka tapasztalt már fizikai erőszakot szülőjétől vagy közeli hozzátartozójától, aminek a fele többször is ki volt téve (Annerbäck, Wingren, Svedin és Gustafsson, 2010). Eltekintve a bántalmazás által okozott szenvedéstől, a gyermekbántalmazás megtapasztalása kockázati tényezőt jelent-e a jövőbeni problémákra. Kimutatták például, hogy a gyermekbántalmazáson átesett gyermekeknél nagyobb a depresszió, a szorongásos zavarok, az étkezési zavarok, a magatartászavarok és a szerhasználati problémák kialakulásának kockázata (Norman et al., 2012).

Annak ellenére, hogy nyilvánvalóan szükség van hatékony beavatkozásokra a gyermekbántalmazás megelőzésére, kevés jól megtervezett tanulmány jelent meg a beavatkozás hatásairól. Egy közelmúltban végzett metaanalízis, amely a gyermekbántalmazás megelőzésére vagy kezelésére irányuló beavatkozások minden típusára kiterjedő összes randomizált vizsgálatot tartalmazott, mindössze 23 tanulmányt vontak be (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg és van IJzendoorn, 2015). Ennek az elemzésnek az eredménye is csalódást okozott, mivel a gyermekbántalmazás csökkentésére vagy megelőzésére vonatkozó összhatás d=0,13 volt, ami a publikációs torzítást figyelembe véve nem szignifikánsnak bizonyult. A moderációs elemzés azonban azt mutatta, hogy a szülői képzésen alapuló beavatkozások (N=10) szignifikánsan nagyobb hatást mutattak, mint más típusú beavatkozások. Ezt az eredményt alátámasztva egy másik metaanalízis, amely csak a szülői képzési beavatkozásokról szóló tanulmányokat tartalmazott, szignifikáns, 11 százalékos abszolút csökkenést mutatott ki a visszaélés kockázatában (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr és Gardner, 2017). Így még ha a szülői képzési beavatkozások is mutatnak némi ígéretet, a metaanalízisben talált csekély vagy nem létező beavatkozási hatások is rámutatnak a hatékonyabb beavatkozások kidolgozásának szükségességére.

A svédországi szociális szolgálatokon belül ritka a manuális beavatkozások alkalmazása, de az elmúlt években volt néhány olyan projekt, amelyek célja olyan beavatkozások megvalósítása, amelyeket korábban külföldi tanulmányok is értékeltek. Ilyen például az iRisk-projekt (Broberg et al., 2015). A projekt fő célja az volt, hogy megvizsgálja a rendszeres szolgáltatók azon képességét, hogy a beavatkozásokat hűségesen és fenntarthatóan megvalósítsák. A beavatkozások hatásait is mértük, de csak pre-post tervezéssel, párosított kontrollcsoport nélkül. Mind a szülők, mind a szakemberek nagyra értékelték a beavatkozásokat. A beavatkozások előtti és utáni eredményekre is pozitív hatások vonatkoztak, de mivel nem volt megfelelő kontrollcsoport, nem lehetett biztonságos következtetést levonni a beavatkozás hatásairól. Ugyanakkor számos kihívást is azonosítottak a végrehajtás és a fenntarthatóság tekintetében. Először is kiderült, hogy a vártnál nehezebb volt gondozókat toborozni és bevonni a beavatkozásokba. Másodszor, a bevont szolgálati egységek közül többnek nehézségei voltak a beavatkozások megkezdésében, és sokan arról számoltak be, hogy a kapcsolatok idő előtt megszűntek. A harmadik következtetés az volt, hogy több gyakorlati szakember nehézségeket írt le a munka fenntartásában a szolgálati egységük időigényesebb beavatkozásaival. A végső következtetés az volt, hogy a gyakorló orvosok nehezen tudják fenntartani a folytonosságot a hosszabb beavatkozások során, a gyakorló orvos és a családok előtt álló logisztikai kihívások miatt.

Összefoglalva, a legtöbb korábban értékelt beavatkozás jelentős időt és erőforrást igényel, és ennek következtében a végrehajtás terén kihívásokról érkeztek jelentések. Tekintettel a gyermekbántalmazás elterjedtségére, nyilvánvaló, hogy sok olyan család, akiket a szolgálatokon belül vizsgálnak, soha nem jut hozzá ilyen beavatkozásokhoz. Továbbá több meglévő beavatkozásnál is feltétel, hogy a gyanúsított gondozó elismerje az elkövetett bántalmazást, akár a beavatkozást megelőző vizsgálat során, akár maga a beavatkozás részeként. Ez kihívásokat jelenthet a megbélyegzés és a beavatkozás motivációja tekintetében. E kihívások tükrében fontos olyan beavatkozások kidolgozása, amelyek a) hűséggel és fenntarthatósággal könnyen megvalósíthatók a rendszeres szociális ellátó egységekben, b) kevésbé igényesek és időigényesek - mindkettő nagyobb számú vizsgált család kiszolgálására. , hanem a részt vevő családokban a fáradtság és a korai felmondás megelőzése érdekében is, c) amelyek minimalizálják a megbélyegzést, és ezért vonakodó gondozókat vonzanak be.

A fenti kihívások közül néhányat szem előtt tartva dolgozta ki Stockholm városa a Safer Kids (svédül Tryggare pajta) című beavatkozást, amelyet jelen tanulmány értékelni fog. A beavatkozás a Comet programon (svédül Komet) alapul, amely egy bevett szülői program, amely a szociális tanulás elméletén alapul. A fejlesztésben és a célcsoport számára szükséges kiigazításokban több szociális szolgáltató egység gyakorlati szakemberei is részt vettek. A programot 2013-2014-ben fejlesztették ki, azóta a Szociális Szolgálat keretein belül valósították meg, és a szakemberek és a gondozók jól érzékelik, de nincs publikált tanulmány a hatékonyságáról.

CÉL ÉS KUTATÁSI KÉRDÉSEK:

A projekt célja a Safer Kids hatásainak értékelése, amelyet a szociális szolgáltatásokon belül a gyermekbántalmazással gyanúsított gondozóknak kínálnak. Azokat a családokat, akiket jelentenek a szociális szolgálatnak, felvesznek és véletlenszerűen besorolják a szokásos módon történő beavatkozásra (IAU), vagy az IAU plusz Biztonságosabb gyerekekre. A tanulmány választ ad a rendszeres beavatkozások biztonságosabb gyerekekkel való kiegészítésének lehetséges további hatásaira vonatkozó kérdésekre.

A konkrét kutatási kérdések a következők lesznek:

1. Milyen további hatásai vannak a Biztonságosabb gyerekeknek az újbóli bántalmazás előfordulására/időre?
2. Milyen további hatásai vannak a Biztonságosabb gyerekeknek a gyermekbántalmazás/újrabántalmazás megállapított kockázati tényezőire?
3. Milyen további hatásai vannak a Biztonságosabb gyerekeknek a bántalmazott gyermek jólétére?
4. Milyen további hatásai vannak a Biztonságosabb gyerekeknek a gondozók és a gyermek közötti kapcsolat minőségére?
5. Milyen további hatása van a Biztonságosabb gyerekeknek azon gondozók gyakoriságára, akik idő előtt megszakítják a kapcsolatot a szociális szolgálattal?
6. Milyen további hatásai vannak a Biztonságosabb gyerekeknek az életminőségre és a gazdasági eredményekre?
7. Hogyan kapcsolódik az eredményekhez, hogy a kezelő és a gondozó betartja a Safer Kids kézikönyvet?
8. Hogyan tapasztalják a szakemberek és a szülők a Biztonságosabb gyerekek megvalósíthatóságát?

MÓDSZER:

Résztvevők:

A családok toborzása a kutatási projektben részt vevő szociális szolgáltató egységeken keresztül történik. A projektbe Svédország minden részéből meghívnak szervizegységeket. A projekt indulásakor a következő bevonási kritériumokat alkalmazták: 1) a családban legalább egy gondozóról gyaníthatóan bántalmazó cselekményt követett el egy gyermek, 2) a családban legalább egy gyermek 3 és 12 év közötti. és 3) az ügyben hivatalos vizsgálati határozat született. A kizárási kritérium az, hogy a gyanús cselekmény bejelentésekor a szociális szolgálaton belül már folyamatban lévő beavatkozásban részt vevő családok kizárásra kerülnek. A felvételi és kizárási kritériumokat a vizsgálat korai szakaszában felülvizsgálták. A felülvizsgált kritériumokért lásd a „Jogosultság” részt.

Tervezés:

A vizsgálat egy randomizált, kontrollált vizsgálat. Azokat a családokat, akiket a projektben részt vevő egységekből vesznek fel a vizsgálatba, véletlenszerűen besorolják az osztály szokásos beavatkozására (IAU), vagy az IAU plusz Biztonságosabb gyerekek csoportjába. A későbbiekben a Safer Kids programban képzett szakemberek ajánlják fel ezt a beavatkozást. A szolgálati egységek jelentést tesznek a kutatócsoportnak, ha egy gondozót toboroztak, és egy asszisztens végzi a véletlenszerű besorolást.

A résztvevő gondozók a beavatkozás előtt, 4 hónap után és 7 hónap elteltével válaszolnak a kérdőívekre. Ha a gyermek részt vesz az értekezleten, a gyakorlók ugyanabban az időpontban rövid interjút is készítenek a gyermekkel. A gondozókat arra is felkérik, hogy 18 és 30 hónap elteltével válaszoljanak egy rövidebb követési felmérésre. Az első felméréstől számított 4, 7, 18 és 30 hónap elteltével a szakemberek jelentést is készítenek a kutatócsoport számára, az egység minden általuk kiszolgált családról megőrzött nyilvántartása alapján.

Közbelépés:

A Safer Kids programot 2013 és 2014 között Stockholm városa fejlesztette ki. Ez egy közös erőfeszítés volt a kiválasztott számú szociális szolgáltatási egység gyakorlati szakemberei, valamint Stockholm város kutatói és fejlesztői között. A program tartalma az Üstökös programra épült, amely egy rendszeres, szociális tanuláselméletre épülő szülőképző program. A Comet program közepes és nagy hatást mutatott a gyermekek magatartási problémáira korábbi randomizált vizsgálatok során (Kling, Forster, Sundell és Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir és Giannotta, 2015). A beavatkozást egyénileg juttatják el a gondozóknak, és azonnal felajánlják, miután a gyermekbántalmazás gyanújával kapcsolatos bejelentés megérkezett a szociális szolgálathoz. Így a gyanúsított cselekményekért való bűnösség kérdését nem tárgyalják a gondozóval. Ehelyett a programot megelőző erőfeszítésként mutatják be, amelyet minden, a szociális szolgálatnál bejelentett gondozó számára kínálnak, függetlenül attól, hogy indul-e vizsgálat, és függetlenül az eredményektől. Ennek az eljárásnak az az előnye, hogy a szakember akkor kezdheti meg a munkát a gondozókkal, amikor magasabb a motivációja, nem pedig egy későbbi időpontban egy olyan vizsgálat után, amely időbe telhet és fáradtságot okozhat. A Safer Kids első lépése 1-3 alkalom motivációs interjúval. Ha a gondozó úgy dönt, hogy ezt a fázist követően folytatja, hat egyéni foglalkozás következik általános szülői tartalommal (pl. gyermek által irányított játék, kommunikációs készségek, dicséret és haragkezelés). A hat szülői foglalkozást 1-3 utánkövető foglalkozás követi, a család szükségleteitől függően. A Biztonságosabb Gyerekek program a gondozónővel való találkozáson kívül két egyéni foglalkozást is tartalmaz a gyermekkel (lehetőleg szülők nélkül).

Mintaméret számítás:

A beavatkozások gyermekbántalmazásra gyakorolt ​​hatása általában nem létezett, vagy csekély mértékű (Euser et al., 2015; Vlahovicova et al., 2017). A közvetett változókra (azaz a kockázati tényezőkre) gyakorolt ​​hatások azonban közepes tartományban vannak (Chen és Chan, 2016; Lundahl, Nimer és Parsons, 2006). Ha egy beavatkozásnak gyakorlati értelme van, akkor a hatásméreteknek legalább a kicsi és a közepes között kell lenniük Cohen szabványai szerint. Ezért úgy döntöttek, hogy a minta méretének elég nagynak kell lennie ahhoz, hogy legalább az adott tartományban lévő hatásméreteket képes legyen kimutatni. Legalább 54 család toborzása 80%-os statisztikai teljesítményt eredményez a d > 0,35 hatásméretek kimutatására (Faul, Erdfelder, Buchner és Lang, 2009). Ez azonban optimális körülmények között valósul meg, nincs lemorzsolódás és várható heterogenitás az eredménymutatókban. A cél tehát 100 toborzott család. A bevont családok meglehetősen nagy része várhatóan le fog esni, tekintettel arra a nagy nyomásra és teherre, amelyet a családok e csoportja gyakran tapasztal, valamint azt a kényes helyzetet, hogy a szociális szolgáltatásokon belüli beavatkozások tárgyát képezik.

Statisztikai elemzések:

A beavatkozások előtt a résztvevők közötti lehetséges különbségek vizsgálatához khi-négyzet próbát használunk a kategorikus változókhoz, független t-próbát a normál vagy Mann-Whitney U-próbát a nem normális eloszlású folytonos változókhoz. Az általánosított lineáris vegyes modellezést (GLMM) a legtöbb eredmény elemzéséhez alkalmazzák, kivéve az újrahasználatig eltelt idő elemzését (az 1. kutatási kérdés része) és az idő előtti befejezésig eltelt időt (az 5. kutatási kérdés része). Ezekhez az eredményekhez a túlélési elemzést (Cox-regresszió) kell alkalmazni.