En randomisert kontrollert studie av tryggere barn: en manuell intervensjon for å forhindre overgrep mot barn

BAKGRUNN:

Internasjonale studier har vist prevalensrater for barnemishandling globalt, med rundt 20 prosent av alle barn som er utsatt for voldelig eller voldelig foreldreoppdrag (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn, & Alink, 2013). En svensk studie viste at 15 prosent av barn som bodde i Sverige en gang hadde opplevd fysisk vold fra en forelder eller nær slektning, hvorav halvparten var blitt utsatt for flere ganger (Annerbäck, Wingren, Svedin, & Gustafsson, 2010). Bortsett fra lidelsen overgrepet i seg selv forårsaker, fungerer opplevelsen av barnemishandling som en risikofaktor for fremtidige problemer. Det er for eksempel vist at barn som har opplevd barnemishandling har større risiko for å utvikle depresjon, angstlidelser, spiseforstyrrelser, atferdsforstyrrelser og rusproblemer (Norman et al., 2012).

Til tross for det tilsynelatende behovet for effektive intervensjoner for å forhindre barnemishandling, er det publisert få veldesignede studier av intervensjonseffekter. I en fersk metaanalyse inkludert alle randomiserte studier av alle typer intervensjoner for å forebygge eller behandle barnemishandling, ble bare 23 studier inkludert (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2015). Resultatene av den analysen var også en skuffelse, siden den samlede effekten når det gjelder å redusere eller forhindre barnemishandling var d=0,13, en effekt som viste seg å være ikke-signifikant etter å ha tatt hensyn til publikasjonsskjevhet. En moderasjonsanalyse viste imidlertid at intervensjoner basert på foreldreopplæring (N=10) viste signifikant større effekter enn andre typer intervensjoner. Til støtte for dette resultatet, viste en annen metaanalyse, inkludert studier av kun foreldretreningsintervensjoner, en signifikant samlet effekt på 11 prosent absolutt reduksjon i risiko for gjenbruk (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr, & Gardner, 2017). Selv om foreldretreningsintervensjoner viser noe lovende, peker de små til ikke-eksisterende intervensjonseffektene som finnes i metaanalysene også på behovet for å utvikle mer effektive intervensjoner.

Anvendelse av manuelle intervensjoner er sjelden innen sosialtjenesten i Sverige, men det har vært noen få prosjekter de siste årene med formål å gjennomføre intervensjoner som tidligere har vært evaluert i utenlandske studier. Et eksempel er iRisk-prosjektet (Broberg et al., 2015). Hovedformålet med dette prosjektet var å undersøke vanlige tjenesteleverandørers evne til å implementere intervensjonene tilpasset troskap og bærekraft. Effektene av intervensjonene ble også målt, men kun med pre-post design uten matchet kontrollgruppe. Både foreldre og utøvere satte pris på intervensjonene. Det var også positive effekter på utfallsmål mellom før og etter intervensjonene, men siden ingen matchet kontrollgruppe var inkludert, kunne ingen sikker konklusjon om intervensjonseffekter trekkes. Det ble imidlertid også identifisert flere utfordringer når det gjelder implementering og bærekraft. For det første ble det funnet at det var vanskeligere enn forventet å rekruttere og engasjere omsorgspersoner i intervensjonene. For det andre hadde flere av de inkluderte tjenesteenhetene problemer med å komme i gang med intervensjoner og mange rapporterte at kontaktene ble avsluttet for tidlig. En tredje konklusjon var at flere behandlere beskrev vanskeligheter med å opprettholde arbeidet med de mer tidkrevende intervensjonene ved deres tjenesteenhet. En endelig konklusjon var at utøvere hadde vanskelig for å opprettholde kontinuitet i de lengre intervensjonene, på grunn av logistiske utfordringer for utøveren og familiene.

Oppsummert krever de fleste tidligere evaluerte intervensjoner betydelig tid og ressurser, og det er følgelig rapportert om utfordringer når det gjelder implementering. Med tanke på utbredelsen av barnemishandling er det derfor åpenbart at mange familier som etterforskes innenfor tjenestene aldri vil få tilgang til slike intervensjoner. Videre er det et vilkår i flere av de eksisterende inngrepene at den mistenkte omsorgspersonen erkjenner den krenkende handlingen som er begått, enten i etterforskningen som går forut for inngrepet, eller som et ledd i selve inngrepet. Dette kan by på utfordringer når det gjelder stigma og motivasjon til å engasjere seg i intervensjonen. I lys av disse utfordringene er det viktig å utvikle intervensjoner som a) lett kan gjennomføres med troskap og bærekraft i vanlige sosialtjenesteenheter, b) er mindre krevende og tidkrevende - både for å kunne betjene et større antall etterforskede familier , men også for å forhindre tretthet og for tidlig oppsigelse i deltakende familier, c) som minimerer stigma og derfor kan engasjere motvillige omsorgspersoner.

Det var med noen av utfordringene ovenfor i tankene at Stockholms kommun utviklet intervensjonen Safer Kids (Tryggare barn på svensk), som vil bli evaluert i denne studien. Intervensjonen er basert på Comet-programmet (Komet på svensk), som er et etablert foreldreprogram basert på sosial læringsteori. Utøvere ved flere sosiale enheter deltok i utviklingen og nødvendige tilpasninger for målgruppen. Programmet ble utviklet i 2013-2014 og har siden blitt implementert i Sosialtjenesten og er godt oppfattet av behandlere og omsorgspersoner, men det er ingen publisert studie av effektiviteten.

FORMÅL OG FORSKNINGSSPØRSMÅL:

Formålet med dette prosjektet er å evaluere effekten av Safer Kids, som tilbys innenfor sosialtjenesten til omsorgspersoner mistenkt for overgrep mot barn. Familier som meldes til sosialtjenesten vil bli rekruttert og randomisert til enten å motta intervensjon som vanlig (IAU) eller IAU pluss Safer Kids. Studien vil svare på spørsmål knyttet til mulige tilleggseffekter av å supplere regelmessige intervensjoner med tryggere barn.

De spesifikke forskningsspørsmålene vil være:

1. Hva er tilleggseffekten av Safer kids på forekomsten av/tiden for gjenbruk?
2. Hva er tilleggseffekten av Safer kids på etablerte risikofaktorer for barnemishandling/gjenmisbruk?
3. Hva er den ekstra effekten av Safer kids på trivselen til det misbrukte barnet?
4. Hva er den ekstra effekten av Safer kids på kvaliteten på forholdet mellom omsorgspersonene og barnet?
5. Hvilken tilleggseffekt har Tryggere barn på hyppigheten av omsorgspersoner som avslutter kontakten med sosialtjenesten for tidlig?
6. Hva er den ekstra effekten av tryggere barn på livskvalitet og økonomiske resultater?
7. Hvordan er utøverens og omsorgspersonens etterlevelse av Safer Kids-manualen relatert til utfall?
8. Hvordan opplever utøvere og foreldre muligheten til Safer Kids?

METODE:

Deltakere:

Familier skal rekrutteres gjennom sosialtjenesteenhetene som deltar i forskningsprosjektet. Serviceenheter fra alle deler av Sverige inviteres til prosjektet. Følgende inklusjonskriterier ble lagt til grunn ved oppstart av prosjektet: 1) minst én omsorgsperson i familien er mistenkt for å ha utført en krenkende handling mot et barn, 2) minst ett barn i familien er mellom 3 og 12 år gammel. og 3) det foreligger en beslutning om en formell undersøkelse av saken. Utelukkelseskriteriet er at familier som allerede er involvert i en pågående intervensjon innen sosialtjenesten på tidspunktet for melding om mistanke om handling, vil bli ekskludert. Inklusjons- og eksklusjonskriteriene ble revidert tidlig i studiet. For reviderte kriterier, se avsnittet "Kvalifisering".

Design:

Studien er en randomisert kontrollert studie. Familier som rekrutteres til studien fra enhetene som deltar i prosjektet vil bli randomisert til enten intervensjonen som vanlig ved enheten (IAU) eller til IAU pluss Safer Kids. I den senere tilstanden vil utøvere som er opplært i Safer Kids tilby den intervensjonen. Tjenesteenhetene rapporterer til forskerteamet når en omsorgsperson er rekruttert og en assistent foretar randomiseringen.

De deltakende omsorgspersonene vil svare på spørreskjemaer før intervensjonen, etter 4 måneder og etter 7 måneder. Dersom barnet deltar i møter, vil utøverne også gjennomføre et kort intervju med barnet på samme tidspunkt. Omsorgspersoner vil også bli bedt om å svare på en kortere oppfølgingsundersøkelse etter 18 og 30 måneder. Etter 4, 7, 18 og 30 måneder fra den første vurderingen, vil utøverne også fylle ut en rapport for forskerteamet, basert på journaler enheten fører for hver familie de har tjent.

Innblanding:

Safer Kids ble utviklet i 2013-2014 av Stockholms kommun. Det var en felles innsats mellom utøvere ved et utvalgt antall sosiale tjenester, og forskere og utviklere i Stockholms stad. Innholdet i programmet var basert på Comet-programmet, som er et vanlig foreldretreningsprogram basert på sosial læringsteori. Comet-programmet har vist middels til store effekter på atferdsproblemer hos barn i tidligere randomiserte studier (Kling, Forster, Sundell, & Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir, & Giannotta, 2015). Tiltaket leveres individuelt til omsorgspersoner og tilbys umiddelbart etter at melding om mistanke om overgrep mot barn har kommet frem til sosialtjenesten. Dermed blir ikke skyldspørsmålet for de mistenkte handlingene tatt opp med omsorgspersonen. I stedet presenteres programmet som en forebyggende innsats som tilbys alle omsorgspersoner som meldes til sosialtjenesten, uavhengig av om utredning settes i gang og uavhengig av resultater. Fordelen med denne prosedyren er at utøveren kan starte arbeidet med omsorgspersonene i et øyeblikk når motivasjonen er høyere, i stedet for på et senere tidspunkt etter en utredning som kan ta tid og resultere i tretthet. Det første trinnet i Safer Kids er 1-3 økter med motiverende intervju. Hvis omsorgspersonen bestemmer seg for å fortsette etter den fasen, følger seks individuelle økter med generelt foreldreinnhold (f.eks. barnestyrt lek, kommunikasjonsevner, ros og sinnehåndtering). De seks foreldreøktene følges av 1-3 oppfølgingsøkter avhengig av behovet i familien. Foruten møtet med omsorgspersonen, inkluderer Safer Kids også to individuelle økter med barnet (uten foreldre hvis mulig).

Eksempelstørrelsesberegning:

Effekten av intervensjoner på barnemishandling har generelt vært ikke-eksisterende eller liten (Euser et al., 2015; Vlahovicova et al., 2017). Effektene på indirekte variabler (dvs. risikofaktorer) har imidlertid vært i mellomområdet (Chen & Chan, 2016; Lundahl, Nimer, & Parsons, 2006). Dersom en intervensjon skulle ha en praktisk betydning, må effektstørrelsene i det minste være mellom små og mellomstore i henhold til Cohens standarder. Det ble derfor bestemt at prøvestørrelsen skulle være stor nok til i det minste å kunne oppdage effektstørrelser i det området. En rekruttering av minst 54 familier resulterer i en statistisk kraft på 80 % for å oppdage effektstørrelser på d > 0,35 (Faul, Erdfelder, Buchner, & Lang, 2009). Dette er imidlertid under optimale omstendigheter uten frafall og forventet heterogenitet i utfallsmålene. Målet er derfor satt til 100 rekrutterte familier. Det forventes at en ganske stor andel av inkluderte familier vil falle ned, tatt i betraktning det høye presset og belastningen denne gruppen familier ofte opplever, samt den sensitive situasjonen med å være gjenstand for intervensjoner i sosialtjenesten.

Statistiske analyser:

For å undersøke mulige forskjeller mellom deltakerne før intervensjonene vil det bli brukt kjikvadrat-tester for kategoriske variabler, og uavhengige t-tester for normal eller Mann-Whitney U-test for ikke-normalfordelte kontinuerlige variabler. Generalisert lineær blandet modellering (GLMM) vil bli brukt for analyser av de fleste utfall, bortsett fra analysene av tid til gjenbruk (del av forskningsspørsmål 1) og tid til for tidlig avslutning (del av forskningsspørsmål 5). For disse resultatene vil overlevelsesanalyse (Cox-regresjon) bli brukt.