더 안전한 아이들에 대한 무작위 통제 연구: 아동 학대를 예방하기 위한 수동 개입

배경:

국제 연구에 따르면 전 세계적으로 아동 학대의 유병률이 나타났으며, 모든 아동의 약 20%가 폭력적이거나 학대적인 양육에 노출되어 있습니다(Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn, & Alink, 2013). 스웨덴의 한 연구에 따르면 스웨덴에 거주하는 어린이의 15%가 부모나 가까운 친척으로부터 신체적 폭력을 경험한 적이 있으며 그 중 절반은 여러 번 노출된 것으로 나타났습니다(Annerbäck, Wingren, Svedin, & Gustafsson, 2010). 학대 자체로 인한 고통과는 별도로 아동 학대의 경험은 미래의 문제에 대한 위험 요인으로 작용합니다. 예를 들어, 아동 학대를 경험한 아동은 우울증, 불안 장애, 섭식 장애, 품행 장애 및 약물 남용 문제가 발생할 위험이 더 큰 것으로 나타났습니다(Norman et al., 2012).

아동학대를 예방하기 위한 효과적인 중재가 명백히 필요함에도 불구하고, 중재 효과에 대한 잘 설계된 연구는 거의 발표되지 않았습니다. 아동 학대를 예방하거나 치료하기 위한 모든 유형의 개입에 대한 모든 무작위 시험을 포함한 최근의 메타 분석에서 23개의 연구만 포함되었습니다(Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2015). 그 분석 결과도 실망스러웠습니다. 아동 학대 감소 또는 예방 측면에서 전반적인 효과는 d=0.13이었고, 출판 편향을 고려한 결과 유의미하지 않은 것으로 나타났습니다. 그러나 중재 분석에 따르면 부모 교육에 기반한 개입(N=10)이 다른 유형의 개입보다 훨씬 더 큰 효과를 나타냈습니다. 그 결과를 뒷받침하는 또 다른 메타 분석에서는 부모 교육 개입에 대한 연구만 포함하여 재학대 위험이 11% 절대적으로 감소하는 유의미한 전반적인 효과를 보여주었습니다(Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr, & Gardner, 2017). 따라서 부모 교육 개입이 어느 정도 가능성을 보여주더라도 메타 분석에서 발견된 개입 효과가 작거나 존재하지 않는 것은 보다 효과적인 개입을 개발할 필요성을 지적합니다.

수동 개입의 적용은 스웨덴의 사회 서비스 내에서 드물지만 이전에 해외 연구에서 평가된 개입을 구현하기 위한 목적으로 최근 몇 년 동안 몇 가지 프로젝트가 있었습니다. 한 가지 예는 iRisk 프로젝트입니다(Broberg et al., 2015). 이 프로젝트의 주요 목적은 정규 서비스 제공업체가 충실도와 지속 가능성에 맞는 개입을 이행할 수 있는 능력을 조사하는 것이었습니다. 개입의 효과도 측정되었지만 일치하는 대조군이 없는 사전 사후 디자인으로만 측정되었습니다. 부모와 실무자 모두 개입에 감사했습니다. 또한 개입 전후에 결과 측정에 긍정적인 영향이 있었지만 일치하는 대조군이 포함되지 않았기 때문에 개입 효과에 대한 안전한 결론을 도출할 수 없었습니다. 그러나 구현 및 지속 가능성 측면에서 몇 가지 과제도 확인되었습니다. 첫째, 중재에 간병인을 모집하고 참여시키는 것이 예상보다 어렵다는 것이 밝혀졌습니다. 둘째, 포함된 서비스 단위 중 일부는 개입을 시작하는 데 어려움이 있었고 많은 사람들이 연락이 조기에 종료되었다고 보고했습니다. 세 번째 결론은 여러 실무자들이 서비스 단위에서 더 많은 시간이 소요되는 개입으로 작업을 유지하는 데 어려움을 설명했다는 것입니다. 최종 결론은 의사와 가족의 물류 문제로 인해 의사가 더 긴 개입에서 연속성을 유지하기 어렵다는 것을 발견했다는 것입니다.

요약하면, 이전에 평가된 대부분의 개입은 상당한 시간과 자원을 요구하며 결과적으로 구현 측면에서 문제가 보고되었습니다. 아동 학대의 확산을 고려할 때 서비스 내에서 조사를 받는 많은 가족이 그러한 개입에 결코 접근할 수 없다는 것이 명백합니다. 더욱이, 기존 개입 중 일부의 조건은 의심되는 간병인이 개입에 앞서 조사에서 또는 개입 자체의 일부로 저지른 학대 행위를 인정한다는 것입니다. 이것은 낙인과 개입에 참여하려는 동기 측면에서 도전을 제기할 수 있습니다. 이러한 문제에 비추어 볼 때 a) 정규 사회 서비스 단위에서 충실도와 지속 가능성을 가지고 쉽게 구현할 수 있고, b) 덜 까다롭고 시간이 덜 걸리는 중재를 개발하는 것이 중요합니다. , 뿐만 아니라 참여 가족의 피로 및 조기 종료를 방지하기 위해 c) 낙인을 최소화하여 꺼리는 간병인을 고용할 수 있습니다.

스톡홀름 시가 본 연구에서 평가할 개입 Safer Kids(스웨덴어로 Tryggare barn)를 개발한 것은 위의 문제 중 일부를 염두에 두고 있었습니다. 개입은 사회 학습 이론에 기초한 확립된 육아 프로그램인 Comet 프로그램(스웨덴어로 Komet)을 기반으로 합니다. 여러 사회 서비스 단위의 실무자들이 대상 그룹에 대한 개발 및 필요한 조정에 참여했습니다. 이 프로그램은 2013-2014년에 개발되었으며 이후 사회 서비스 내에서 구현되었으며 실무자와 간병인이 잘 인식하고 있지만 그 효과에 대한 발표된 연구는 없습니다.

목적 및 연구 질문:

이 프로젝트의 목적은 아동학대가 의심되는 보호자에게 사회서비스 내에서 제공되는 Safer Kids의 효과를 평가하는 것입니다. 사회 서비스에 보고된 가족은 모집되어 평상시처럼 개입(IAU) 또는 IAU + Safer Kids를 받도록 무작위 배정됩니다. 이 연구는 Safer kids와 함께 정기적인 개입을 보완할 때 가능한 추가 효과에 관한 질문에 답할 것입니다.

구체적인 연구 질문은 다음과 같습니다.

1. Safer kids가 재남용 발생/시간에 미치는 추가 효과는 무엇입니까?
2. 아동 학대/재학대에 대해 확립된 위험 요인에 대한 Safer kids의 추가 효과는 무엇입니까?
3. 학대받는 아동의 복지에 대한 Safer kids의 추가 효과는 무엇입니까?
4. 보호자와 아동 간의 관계의 질에 대한 Safer kids의 추가 효과는 무엇입니까?
5. 사회 서비스와의 연락을 조기에 종료하는 간병인의 빈도에 대한 Safer kids의 추가 효과는 무엇입니까?
6. 삶의 질과 경제적 결과에 대한 Safer kids의 추가 효과는 무엇입니까?
7. 의료인과 간병인이 Safer Kids 매뉴얼을 준수하는 것은 결과와 어떤 관련이 있습니까?
8. 실무자와 부모는 Safer Kids의 실현 가능성을 어떻게 경험하고 있습니까?

방법:

참가자들:

가족은 연구 프로젝트에 참여하는 사회 서비스 단위를 통해 모집됩니다. 스웨덴 전역의 서비스 단위가 프로젝트에 초대됩니다. 프로젝트 시작 시 다음과 같은 포함 기준이 적용되었습니다. 1) 가족 중 최소 한 명의 간병인이 아동에 대한 학대 행위를 저지른 것으로 의심됩니다. 2) 가족 중 최소 한 명의 아동이 3세에서 12세 사이입니다. 3) 문제에 대한 공식적인 조사 결정이 있습니다. 제외 기준은 의심 행위 신고 시점에 사회 서비스 내에서 이미 진행 중인 개입에 연루된 가족이 제외된다는 것입니다. 포함 및 제외 기준은 연구 초기에 수정되었습니다. 수정된 기준은 "자격" 섹션을 참조하십시오.

설계:

이 연구는 무작위 통제 시험입니다. 프로젝트에 참여하는 단위에서 연구에 모집된 가족은 단위(IAU)에서 평소와 같은 개입 또는 IAU + Safer Kids에 무작위로 배정됩니다. 나중 상황에서는 Safer Kids에서 교육을 받은 실무자가 해당 개입을 제공할 것입니다. 서비스 부서는 간병인이 모집되고 조수가 무작위 배정을 수행하면 연구팀에 보고합니다.

참여 간병인은 개입 전, 4개월 후, 7개월 후 설문지에 답하게 됩니다. 아이가 회의에 참여하면 실무자는 같은 시간에 아이와 간단한 인터뷰도 진행합니다. 간병인은 또한 18개월 및 30개월 후에 더 짧은 후속 설문 조사에 응답해야 합니다. 첫 번째 평가로부터 4, 7, 18, 30개월 후 실무자들은 그들이 봉사한 모든 가족에 대해 부서가 보관하고 있는 기록을 기반으로 연구팀을 위한 보고서를 작성합니다.

간섭:

Safer Kids는 스톡홀름 시에서 2013-2014년에 개발했습니다. 이는 스톡홀름 시 내 선택된 수의 사회 서비스 기관의 실무자와 연구원 및 개발자 간의 공동 노력이었습니다. 프로그램 내용은 사회학습이론에 기초한 정규 부모교육 프로그램인 Comet 프로그램을 기반으로 하였다. Comet 프로그램은 이전의 무작위 시험에서 아동 품행 문제에 대해 중간에서 큰 효과를 보였습니다(Kling, Forster, Sundell, & Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir, & Giannotta, 2015). 개입은 간병인에게 개별적으로 전달되며 의심되는 아동 학대 신고가 사회 서비스에 도달한 직후에 제공됩니다. 따라서 의심되는 행위에 대한 죄책감 문제는 간병인과 함께 다루지 않습니다. 대신 이 프로그램은 조사 시작 여부와 결과에 관계없이 사회 서비스에 보고된 모든 간병인에게 제공되는 예방 노력으로 제공됩니다. 이 절차의 장점은 개업의가 시간이 걸리고 피로를 유발할 수 있는 조사 후 나중 시점이 아니라 동기가 더 높은 순간에 간병인과 작업을 시작할 수 있다는 것입니다. Safer Kids의 첫 번째 단계는 동기 부여 인터뷰가 포함된 1-3개의 세션입니다. 간병인이 그 단계 이후에 계속하기로 결정하면 일반적인 양육 콘텐츠(예: 아동 주도 놀이, 의사소통 기술, 칭찬 및 분노 관리)가 포함된 6개의 개별 세션이 이어집니다. 6번의 육아 세션 후에 가족의 필요에 따라 1-3번의 후속 세션이 이어집니다. 간병인과의 만남 외에도 Safer Kids에는 아이와 함께하는 두 번의 개별 세션도 포함됩니다(가능한 경우 부모 없이).

샘플 크기 계산:

아동 학대에 대한 개입의 효과는 일반적으로 존재하지 않거나 작았습니다(Euser et al., 2015; Vlahovicova et al., 2017). 그러나 간접 변수(즉, 위험 요인)에 대한 효과는 중간 범위였습니다(Chen & Chan, 2016; Lundahl, Nimer, & Parsons, 2006). 개입이 실질적인 의미를 가져야 한다면 Cohen의 기준에 따라 적어도 효과 크기는 작거나 중간이어야 합니다. 따라서 표본 크기는 적어도 해당 범위에서 효과 크기를 탐지할 수 있을 만큼 충분히 커야 한다고 결정했습니다. 최소 54개 가족을 모집하면 d > .35의 효과 크기를 탐지하는 통계적 검정력이 80%가 됩니다. (Faul, Erdfelder, Buchner, & Lang, 2009). 그러나 이는 탈락이 없고 결과 측정에서 예상되는 이질성이 없는 최적의 상황입니다. 따라서 목표는 모집된 가족 100명으로 설정됩니다. 이러한 가족들이 자주 겪는 부담감과 사회서비스 내 개입의 대상이 되는 민감한 상황을 고려할 때 포함된 가족 중 상당 부분이 탈락할 것으로 예상된다.

통계 분석:

개입 전 참가자 간의 가능한 차이점을 조사하기 위해 범주형 변수에는 카이 제곱 검정을, 정규 분포에는 독립 t 검정을, 비정규 분포 연속 변수에는 Mann-Whitney U 검정을 사용합니다. 일반화 선형 혼합 모델링(GLMM)은 재남용 시간(연구 질문 1의 일부) 및 조기 종료까지의 시간(연구 질문 5의 일부)을 제외한 대부분의 결과 분석에 사용됩니다. 이러한 결과에 대해 생존 분석(Cox 회귀)이 사용됩니다.