En randomiserad kontrollerad studie av säkrare barn: en manuell intervention för att förhindra övergrepp mot barn

BAKGRUND:

Internationella studier har visat prevalensen av barnmisshandel globalt, med cirka 20 procent av alla barn som utsätts för våldsamt eller kränkande föräldraskap (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn, & Alink, 2013). En svensk studie visade att 15 procent av barn som bor i Sverige någon gång hade upplevt fysiskt våld från en förälder eller nära anhörig, varav hälften hade blivit utsatta flera gånger (Annerbäck, Wingren, Svedin, & Gustafsson, 2010). Förutom det lidande som övergreppen i sig orsakar, fungerar upplevelsen av övergrepp mot barn som en riskfaktor för framtida problem. Det har till exempel visat sig att barn som upplevt barnmisshandel löper större risk att utveckla depression, ångeststörningar, ätstörningar, beteendestörningar och missbruksproblem (Norman et al., 2012).

Trots det uppenbara behovet av effektiva insatser för att förebygga övergrepp mot barn har få väldesignade studier av interventionseffekter publicerats. I en färsk metaanalys som inkluderar alla randomiserade studier av alla typer av insatser för att förebygga eller behandla barnmisshandel inkluderades endast 23 studier (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2015). Resultatet av den analysen var också en besvikelse, eftersom den totala effekten när det gäller att minska eller förebygga övergrepp mot barn var d=0,13, en effekt som visade sig vara icke-signifikant efter att ha tagit hänsyn till publikationsbias. En moderationsanalys visade dock att insatser baserade på föräldrautbildning (N=10) visade signifikant större effekter än andra typer av insatser. Till stöd för det resultatet visade en annan metaanalys, inklusive studier av endast föräldraträningsinterventioner, en signifikant total effekt på 11 procents absolut minskning av risken för återmissbruk (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr, & Gardner, 2017). Således, även om föräldrautbildningsinsatser visar något lovande, pekar de små till obefintliga interventionseffekterna som finns i metaanalyserna också på behovet av att utveckla mer effektiva interventioner.

Tillämpning av manuella insatser är sällsynt inom socialtjänsten i Sverige, men det har pågått ett fåtal projekt de senaste åren i syfte att genomföra insatser som tidigare utvärderats i utländska studier. Ett exempel är iRisk-projektet (Broberg et al., 2015). Huvudsyftet med det projektet var att undersöka förmågan hos vanliga tjänsteleverantörer att genomföra insatserna för trohet och hållbarhet. Effekterna av interventionerna mättes också, men endast med pre-post design utan matchad kontrollgrupp. Både föräldrar och utövare uppskattade insatserna. Det fanns också positiva effekter på utfallsmått mellan före och efter interventionerna, men eftersom ingen matchad kontrollgrupp ingick kunde ingen säker slutsats av interventionseffekter dras. Men flera utmaningar identifierades också när det gäller genomförande och hållbarhet. Först fann man att det var svårare än förväntat att rekrytera och engagera vårdgivare i insatserna. För det andra hade flera av de inkluderade serviceenheterna svårt att komma igång med insatser och många rapporterade att kontakterna avbröts i förtid. En tredje slutsats var att flera utövare beskrev svårigheter att upprätthålla arbetet med de mer tidskrävande insatserna på sin serviceenhet. En sista slutsats var att utövare hade svårt att upprätthålla kontinuitet i de längre insatserna, på grund av logistiska utmaningar för utövaren och familjerna.

Sammanfattningsvis kräver de flesta tidigare utvärderade insatser avsevärd tid och resurser, och det har följaktligen rapporterats om utmaningar vad gäller genomförandet. Med tanke på förekomsten av övergrepp mot barn är det därför uppenbart att många familjer som utreds inom tjänsten aldrig kommer att få tillgång till sådana insatser. Vidare är ett villkor i flera av de befintliga insatserna att den misstänkte vårdgivaren erkänner den kränkande handling som har begåtts, antingen i utredningen som föregår ingripandet, eller som ett led i själva ingripandet. Detta kan innebära utmaningar när det gäller stigma och motivation att engagera sig i insatsen. Mot bakgrund av dessa utmaningar är det viktigt att utveckla insatser som a) lätt kan genomföras med trohet och hållbarhet i vanliga socialtjänstenheter, b) är mindre krävande och tidskrävande - både för att kunna betjäna ett större antal utredda familjer , men också för att förhindra trötthet och för tidig uppsägning i deltagande familjer, c) som minimerar stigmatisering och därför kan engagera motvilliga vårdgivare.

Det var med några av ovanstående utmaningar i åtanke som Stockholms stad utvecklade interventionen Safer Kids (Tryggare barn på svenska), som kommer att utvärderas i denna studie. Interventionen bygger på Comet-programmet (Komet på svenska), som är ett etablerat föräldraskapsprogram som bygger på teori om social inlärning. Utövare vid flera sociala enheter deltog i utvecklingen och nödvändiga anpassningar för målgruppen. Programmet utvecklades 2013-2014 och har sedan dess implementerats inom Socialtjänsten och är väl uppfattat av utövare och vårdgivare, men det finns ingen publicerad studie av dess effektivitet.

SYFTE OCH FORSKNINGSFRÅGOR:

Syftet med detta projekt är att utvärdera effekterna av Safer Kids, som erbjuds inom socialtjänsten till vårdgivare som misstänks för övergrepp mot barn. Familjer som anmäls till socialtjänsten kommer att rekryteras och randomiseras till att antingen få intervention som vanligt (IAU) eller IAU plus Safer Kids. Studien kommer att svara på frågor som rör möjliga ytterligare effekter av att komplettera regelbundna insatser med Safer kids.

De specifika forskningsfrågorna kommer att vara:

1. Vilken är den ytterligare effekten av Safer kids på förekomsten av/tiden för återmissbruk?
2. Vilken är den ytterligare effekten av Safer kids på etablerade riskfaktorer för barnmisshandel/återmisshandel?
3. Vilken är den ytterligare effekten av Safer kids på det misshandlade barnets välbefinnande?
4. Vilken är den ytterligare effekten av Safer kids på kvaliteten på relationen mellan vårdgivarna och barnet?
5. Vilken ytterligare effekt har Safer kids på frekvensen av vårdgivare som i förtid avslutar kontakten med socialtjänsten?
6. Vilken är den ytterligare effekten av Safer kids på livskvalitet och ekonomiska resultat?
7. Hur är utövarens och vårdgivarens efterlevnad av Safer Kids-manualen relaterad till resultaten?
8. Hur upplever utövare och föräldrar möjligheten till Safer Kids?

METOD:

Deltagare:

Familjer kommer att rekryteras genom de socialtjänstenheter som deltar i forskningsprojektet. Serviceenheter från alla delar av Sverige bjuds in till projektet. Följande inklusionskriterier tillämpades vid starten av projektet: 1) minst en vårdgivare i familjen misstänks ha begått en kränkande handling mot ett barn, 2) minst ett barn i familjen är mellan 3 och 12 år gammal. och 3) det finns ett beslut om en formell utredning av ärendet. Uteslutningskriteriet är att familjer som redan är inblandade i en pågående insats inom socialtjänsten vid anmälan av den misstänkta gärningen ska uteslutas. Inklusions- och uteslutningskriterierna reviderades tidigt under studien. För reviderade kriterier, se avsnittet "Behörighet".

Design:

Studien är en randomiserad kontrollerad studie. Familjer som rekryteras till studien från de enheter som deltar i projektet kommer att randomiseras till antingen interventionen som vanligt på enheten (IAU) eller till IAU plus Safer Kids. I det senare tillståndet kommer utövare som utbildats i Safer Kids att erbjuda den interventionen. Serviceenheterna rapporterar till forskarteamet när en vårdgivare har rekryterats och en assistent genomför randomiseringen.

De deltagande vårdgivarna kommer att svara på frågeformulär före interventionen, efter 4 månader och efter 7 månader. Om barnet deltar i möten kommer utövarna också att genomföra en kort intervju med barnet vid samma tidpunkter. Vårdgivare kommer också att uppmanas att svara på en kortare uppföljningsenkät efter 18 och 30 månader. Efter 4, 7, 18 och 30 månader från den första bedömningen kommer utövarna också att fylla i en rapport för forskargruppen, baserad på register som enheten för varje familj som de har tjänat.

Intervention:

Safer Kids utvecklades 2013-2014 av Stockholms stad. Det var ett gemensamt arbete mellan utövare vid ett utvalt antal socialtjänstenheter, och forskare och utvecklare inom Stockholms stad. Innehållet i programmet baserades på Comet-programmet, som är en vanlig föräldrautbildning baserad på social inlärningsteori. Comet-programmet har visat medelstora till stora effekter på barns beteendeproblem i tidigare randomiserade studier (Kling, Forster, Sundell, & Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir, & Giannotta, 2015). Insatsen levereras individuellt till vårdgivare och erbjuds direkt efter att anmälan om misstänkt barnmisshandel kommit in till socialtjänsten. Frågan om skuld för de misstänkta gärningarna tas alltså inte upp med vårdgivaren. Istället presenteras programmet som en förebyggande insats som erbjuds alla vårdgivare som anmäls till socialtjänsten, oavsett om en utredning påbörjas och oavsett resultat. Fördelen med denna procedur är att utövaren kan påbörja arbetet med vårdgivarna i ett ögonblick då motivationen är högre, snarare än vid ett senare tillfälle efter en utredning som kan ta tid och leda till trötthet. Det första steget i Safer Kids är 1-3 sessioner med motiverande intervjuer. Om vårdgivaren bestämmer sig för att fortsätta efter den fasen, följer sex individuella sessioner med allmänt föräldrainnehåll (t.ex. barnstyrd lek, kommunikationsförmåga, beröm och ilskahantering). De sex föräldramötena följs av 1-3 uppföljningstillfällen beroende på behovet i familjen. Förutom mötet med vårdgivaren inkluderar Safer Kids även två individuella sessioner med barnet (utan föräldrar om möjligt).

Provstorleksberäkning:

Effekterna av insatser på barnmisshandel har generellt sett varit obefintliga eller små (Euser et al., 2015; Vlahovicova et al., 2017). Effekterna på indirekta variabler (d.v.s. riskfaktorer) har dock varit i medelstora intervallet (Chen & Chan, 2016; Lundahl, Nimer, & Parsons, 2006). Om en intervention skulle ha en praktisk innebörd måste effektstorlekarna åtminstone vara mellan små och medelstora enligt Cohens standarder. Det beslutades därför att provstorleken skulle vara tillräckligt stor för att åtminstone kunna detektera effektstorlekar i det intervallet. En rekrytering av minst 54 familjer resulterar i en statistisk styrka på 80 % för att upptäcka effektstorlekar på d > 0,35 (Faul, Erdfelder, Buchner, & Lang, 2009). Detta är dock under optimala omständigheter utan avhopp och förväntad heterogenitet i utfallsmåtten. Målet är därför satt till 100 rekryterade familjer. Det förväntas att en ganska stor del av de inkluderade familjerna kommer att falla, med tanke på det höga tryck och belastning som denna grupp familjer ofta upplever, samt den känsliga situationen att vara föremål för insatser inom socialtjänsten.

Statistiska analyser:

För att undersöka möjliga skillnader mellan deltagare innan interventionerna kommer chi-kvadrattest att användas för kategoriska variabler, och oberoende t-test för normalt eller Mann-Whitney U-test för icke-normalfördelade kontinuerliga variabler. Generalized Linear Mixed Modeling (GLMM) kommer att användas för analyser av de flesta utfall, förutom analyserna av tid till återanvändning (del av forskningsfråga 1) och tid till för tidig avslutning (del av forskningsfråga 5). För dessa resultat kommer överlevnadsanalys (Cox-regression) att användas.