Een gerandomiseerde gecontroleerde studie van veiligere kinderen: een handmatige interventie om kindermishandeling te voorkomen

ACHTERGROND:

Internationale studies hebben prevalentiecijfers van kindermishandeling wereldwijd aangetoond, waarbij ongeveer 20 procent van alle kinderen wordt blootgesteld aan gewelddadig of mishandelend ouderschap (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, IJzendoorn, & Alink, 2013). Een Zweeds onderzoek toonde aan dat 15 procent van de kinderen die in Zweden wonen wel eens te maken had gehad met fysiek geweld door een ouder of naast familielid, waarvan de helft meerdere keren was blootgesteld (Annerbäck, Wingren, Svedin, & Gustafsson, 2010). Los van het leed dat het misbruik op zich veroorzaakt, vormt de ervaring met kindermishandeling een risicofactor voor toekomstige problemen. Zo blijkt dat kinderen die kindermishandeling hebben meegemaakt een groter risico lopen op het ontwikkelen van depressies, angststoornissen, eetstoornissen, gedragsstoornissen en middelenmisbruik (Norman et al., 2012).

Ondanks de kennelijke behoefte aan effectieve interventies om kindermishandeling te voorkomen, zijn er weinig goed opgezette onderzoeken naar interventie-effecten gepubliceerd. In een recente meta-analyse van alle gerandomiseerde trials van alle soorten interventies om kindermishandeling te voorkomen of te behandelen, zijn slechts 23 studies meegenomen (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2015). Ook de resultaten van die analyse vielen tegen, aangezien het totale effect in termen van het terugdringen of voorkomen van kindermishandeling d=0,13 was, een effect dat niet-significant bleek na rekening te houden met publicatiebias. Uit een moderatieanalyse bleek echter dat interventies op basis van oudertraining (N=10) significant grotere effecten lieten zien dan andere soorten interventies. Ter ondersteuning van dat resultaat toonde een andere meta-analyse, inclusief onderzoeken naar alleen oudertrainingsinterventies, een significant algemeen effect van 11 procent absolute vermindering van het risico op opnieuw misbruik (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr, & Gardner, 2017). Dus zelfs als oudertrainingsinterventies veelbelovend zijn, wijzen de kleine tot niet-bestaande interventie-effecten die in de meta-analyses worden gevonden, ook op de noodzaak om effectievere interventies te ontwikkelen.

De toepassing van handmatige interventies is zeldzaam binnen de sociale diensten in Zweden, maar er zijn de afgelopen jaren enkele projecten geweest met als doel interventies te implementeren die eerder in buitenlandse studies zijn geëvalueerd. Een voorbeeld is het iRisk-project (Broberg et al., 2015). Het belangrijkste doel van dat project was om te onderzoeken in hoeverre reguliere dienstverleners in staat zijn de interventies te implementeren op het gebied van betrouwbaarheid en duurzaamheid. De effecten van de interventies werden ook gemeten, maar alleen met pre-post design zonder een gematchte controlegroep. Zowel de ouders als de behandelaars waardeerden de interventies. Er waren ook positieve effecten op uitkomstmaten tussen voor en na de interventies, maar aangezien er geen gematchte controlegroep was opgenomen, kon er geen veilige conclusie over interventie-effecten worden getrokken. Er werden echter ook verschillende uitdagingen geïdentificeerd op het gebied van implementatie en duurzaamheid. Ten eerste bleek dat het moeilijker was dan verwacht om zorgverleners te werven en bij de interventies te betrekken. Ten tweede hadden verschillende van de opgenomen service-eenheden moeite om met interventies aan de slag te gaan en velen meldden dat contacten voortijdig werden verbroken. Een derde conclusie was dat verschillende beoefenaars moeilijkheden beschreven om het werk vol te houden met de meer tijdrovende interventies op hun service-eenheid. Een eindconclusie was dat behandelaars het moeilijk vonden om continuïteit te behouden in de langere interventies, vanwege logistieke uitdagingen voor de behandelaar en de families.

Samenvattend, de meeste eerder geëvalueerde interventies vergen veel tijd en middelen, en er zijn dan ook meldingen geweest van uitdagingen op het gebied van implementatie. Gezien de prevalentie van kindermishandeling is het dan ook duidelijk dat veel gezinnen die binnen de diensten worden onderzocht nooit toegang zullen krijgen tot dergelijke interventies. Verder is bij een aantal van de bestaande interventies een voorwaarde dat de vermoedelijke verzorger het gepleegde misbruik erkent, hetzij in het onderzoek dat aan de interventie voorafgaat, hetzij als onderdeel van de interventie zelf. Dit kan uitdagingen opleveren in termen van stigma en motivatie om deel te nemen aan de interventie. In het licht van deze uitdagingen is het belangrijk om interventies te ontwikkelen die a) gemakkelijk kunnen worden geïmplementeerd met trouw en duurzaamheid in reguliere sociale diensten, b) minder veeleisend en tijdrovend zijn - beide om een ​​groter aantal onderzochte gezinnen te kunnen helpen , maar ook om vermoeidheid en voortijdige beëindiging bij deelnemende gezinnen te voorkomen, c) die stigma minimaliseren en daardoor onwillige zorgverleners kunnen inschakelen.

Met enkele van de bovenstaande uitdagingen in het achterhoofd ontwikkelde de stad Stockholm de interventie Safer Kids (Tryggare-schuur in het Zweeds), die in dit onderzoek zal worden geëvalueerd. De interventie is gebaseerd op het Comet-programma (Komet in het Zweeds), een gevestigd ouderschapsprogramma gebaseerd op de theorie van sociaal leren. Behandelaars van verschillende sociale diensten hebben meegewerkt aan de ontwikkeling en noodzakelijke aanpassingen voor de doelgroep. Het programma is ontwikkeld in 2013-2014 en is sindsdien geïmplementeerd binnen de sociale diensten en wordt goed ontvangen door behandelaars en zorgverleners, maar er is geen gepubliceerd onderzoek naar de effectiviteit ervan.

DOEL EN ONDERZOEKSVRAGEN:

Het doel van dit project is het evalueren van de effecten van Safer Kids, dat binnen de sociale dienst wordt aangeboden aan zorgverleners die verdacht worden van kindermishandeling. Gezinnen die bij de sociale dienst worden aangemeld, worden gerekruteerd en gerandomiseerd naar ofwel de reguliere interventie (IAU) ofwel de IAU plus Safer Kids. De studie zal vragen beantwoorden over mogelijke bijkomende effecten van het aanvullen van reguliere interventies met Safer kids.

De specifieke onderzoeksvragen zullen zijn:

1. Wat is het additionele effect van Safer kids op het voorkomen van/tijd tot hermisbruik?
2. Wat is het additionele effect van Safer kids op vastgestelde risicofactoren voor (her)misbruik van kinderen?
3. Wat is het additionele effect van Safer kids op het welzijn van het mishandelde kind?
4. Wat is het additionele effect van Safer kids op de kwaliteit van de relatie tussen de verzorgers en het kind?
5. Wat is het additionele effect van Safer kids op de frequentie van zorgverleners die het contact met de hulpverlening voortijdig verbreken?
6. Wat is het bijkomende effect van Safer kids op de kwaliteit van leven en de economische resultaten?
7. Wat is het verband tussen het volgen van de Safer Kids-handleiding door beoefenaars en verzorgers en de resultaten?
8. Hoe ervaren hulpverleners en ouders de haalbaarheid van Safer Kids?

METHODE:

Deelnemers:

Gezinnen zullen geworven worden via de sociale diensten die deelnemen aan het onderzoeksproject. Service-eenheden uit alle delen van Zweden zijn uitgenodigd voor het project. Bij de start van het project werden de volgende inclusiecriteria toegepast: 1) ten minste één verzorger in het gezin wordt ervan verdacht een kind te hebben mishandeld, 2) ten minste één kind in het gezin is tussen de 3 en 12 jaar oud en 3) er is een besluit van een formeel onderzoek van de zaak. Het uitsluitingscriterium is dat gezinnen die op het ogenblik van de melding van het vermoeden van een misdrijf reeds betrokken waren bij een lopende interventie binnen de sociale dienst, worden uitgesloten. De in- en exclusiecriteria werden vroeg tijdens het onderzoek herzien. Voor herziene criteria, zie de sectie "Geschiktheid".

Ontwerp:

De studie is een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Gezinnen die voor het onderzoek worden gerekruteerd uit de afdelingen die deelnemen aan het project, worden gerandomiseerd naar de interventie zoals gebruikelijk op de afdeling (IAU) of naar de IAU plus Safer Kids. In de latere toestand zullen beoefenaars die zijn opgeleid in Safer Kids die interventie aanbieden. De service units rapporteren aan het onderzoeksteam wanneer er een mantelzorger is geworven en een assistent voert de randomisatie uit.

De deelnemende zorgverleners beantwoorden vragenlijsten voor de ingreep, na 4 maanden en na 7 maanden. Als het kind deelneemt aan gesprekken, zullen de behandelaars op dezelfde tijdstippen ook een kort interview met het kind houden. Mantelzorgers wordt ook gevraagd om een ​​kortere vervolgenquête na 18 en 30 maanden in te vullen. Na 4, 7, 18 en 30 maanden vanaf de eerste beoordeling, zullen de beoefenaars ook een rapport opstellen voor het onderzoeksteam, op basis van de gegevens die de eenheid bijhoudt voor elk gezin dat ze hebben gediend.

Interventie:

Safer Kids is in 2013-2014 ontwikkeld door de stad Stockholm. Het was een gezamenlijke inspanning van beoefenaars van een geselecteerd aantal sociale diensten en onderzoekers en ontwikkelaars binnen de stad Stockholm. De inhoud van het programma was gebaseerd op het Comet-programma, een regulier oudertrainingsprogramma gebaseerd op de sociale leertheorie. Het Comet-programma heeft middelmatige tot grote effecten op gedragsproblemen van kinderen aangetoond in eerdere gerandomiseerde onderzoeken (Kling, Forster, Sundell, & Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir, & Giannotta, 2015). De interventie wordt individueel geleverd aan zorgverleners en aangeboden onmiddellijk nadat de melding van vermoedelijke kindermishandeling de sociale dienst heeft bereikt. De schuldvraag voor de vermoedelijke handelingen wordt dus niet met de verzorger aan de orde gesteld. In plaats daarvan wordt het programma gepresenteerd als een preventieve inspanning die wordt aangeboden aan alle zorgverleners die bij de sociale dienst zijn aangemeld, ongeacht of er een onderzoek is gestart en ongeacht de resultaten. Het voordeel van deze procedure is dat de behandelaar het werk met de zorgverleners kan starten op een moment dat de motivatie hoger is, in plaats van later na een onderzoek dat tijd kan kosten en tot vermoeidheid kan leiden. De eerste stap van Safer Kids is 1-3 sessies met motiverende gespreksvoering. Als de verzorger besluit om na die fase door te gaan, volgen er zes individuele sessies met algemene opvoedinhoud (bijvoorbeeld kindgericht spelen, communicatieve vaardigheden, prijzen en woedebeheersing). De zes ouderschapssessies worden gevolgd door 1-3 vervolgsessies, afhankelijk van de behoefte in het gezin. Naast het gesprek met de verzorger omvat Safer Kids ook twee individuele sessies met het kind (indien mogelijk zonder ouders).

Berekening van de steekproefomvang:

De effecten van interventies op kindermishandeling zijn over het algemeen onbestaande of gering (Euser et al., 2015; Vlahovicova et al., 2017). De effecten op indirecte variabelen (d.w.z. risicofactoren) waren echter middelgroot (Chen & Chan, 2016; Lundahl, Nimer, & Parsons, 2006). Wil een interventie een praktische betekenis hebben, dan moeten de effectgroottes volgens de maatstaven van Cohen in ieder geval tussen klein en middelgroot liggen. Daarom is besloten dat de steekproefomvang groot genoeg moet zijn om in ieder geval effectgroottes in dat bereik te kunnen detecteren. Een rekrutering van ten minste 54 families resulteert in een statistische power van 80% om effectgroottes van d > .35 te detecteren (Faul, Erdfelder, Buchner, & Lang, 2009). Dit is echter onder optimale omstandigheden zonder uitval en verwachte heterogeniteit in de uitkomstmaten. Het doel is daarom gesteld op 100 gerekruteerde gezinnen. Er wordt verwacht dat een vrij groot deel van de opgenomen gezinnen zal afhaken, gezien de hoge druk en last die deze groep gezinnen vaak ervaart, alsook de gevoelige situatie om het voorwerp uit te maken van interventies binnen de sociale dienst.

Statistische analyse:

Om mogelijke verschillen tussen deelnemers voorafgaand aan de interventies te onderzoeken, zullen chikwadraattoetsen worden gebruikt voor categorische variabelen, en onafhankelijke t-toetsen voor normaal of Mann-Whitney U-toets voor niet-normaal verdeelde continue variabelen. Generalized Linear Mixed Modeling (GLMM) zal worden gebruikt voor analyses van de meeste uitkomsten, met uitzondering van de analyses van tijd tot hergebruik (onderdeel van onderzoeksvraag 1) en tijd tot voortijdige beëindiging (onderdeel van onderzoeksvraag 5). Voor die uitkomsten zal overlevingsanalyse (Cox-regressie) worden gebruikt.