Randomizovaná kontrolovaná studie bezpečnějších dětí: Manuální intervence k prevenci zneužívání dětí

POZADÍ:

Mezinárodní studie prokázaly míru prevalence zneužívání dětí na celém světě, přičemž přibližně 20 procent všech dětí bylo vystaveno násilnému nebo hrubému rodičovství (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn, & Alink, 2013). Švédská studie ukázala, že 15 procent dětí žijících ve Švédsku někdy zažilo fyzické násilí ze strany rodiče nebo blízkého příbuzného, ​​z čehož polovina byla vystavena několikrát (Annerbäck, Wingren, Svedin, & Gustafsson, 2010). Kromě utrpení způsobeného samotným zneužíváním působí zkušenost se zneužíváním dětí jako rizikový faktor budoucích problémů. Bylo například prokázáno, že děti, které zažily zneužívání dětí, jsou vystaveny většímu riziku rozvoje deprese, úzkostných poruch, poruch příjmu potravy, poruch chování a problémů se zneužíváním návykových látek (Norman et al., 2012).

Navzdory zjevné potřebě účinných intervencí k prevenci zneužívání dětí bylo publikováno jen málo dobře navržených studií účinků intervence. V nedávné metaanalýze zahrnující všechny randomizované studie všech typů intervencí k prevenci nebo léčbě zneužívání dětí bylo zahrnuto pouze 23 studií (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 2015). Výsledky této analýzy byly rovněž zklamáním, protože celkový účinek, pokud jde o snížení nebo prevenci zneužívání dětí, byl d=0,13, což je účinek, který se po zohlednění zkreslení publikace ukázal jako nevýznamný. Analýza moderování však ukázala, že intervence založené na školení rodičů (N=10) vykazovaly významně větší účinky než jiné typy intervencí. Na podporu tohoto výsledku další metaanalýza zahrnující pouze studie školicích intervencí rodičů prokázala významný celkový účinek 11procentního absolutního snížení rizika opětovného zneužití (Vlahovičová, Melendez-Torres, Leijten, Knerr, & Gardner, 2017). I když se tedy školicí intervence rodičů jeví jako slibné, malé až žádné intervenční efekty zjištěné v metaanalýzách také poukazují na potřebu vyvinout účinnější intervence.

Uplatňování manuálních intervencí je v sociálních službách ve Švédsku vzácné, ale v posledních letech se objevilo několik projektů za účelem implementace intervencí, které byly dříve hodnoceny v zahraničních studiích. Jedním z příkladů je projekt iRisk (Broberg et al., 2015). Hlavním účelem tohoto projektu bylo prozkoumat schopnost běžných poskytovatelů služeb implementovat intervence v souladu s věrností a udržitelností. Účinky intervencí byly také měřeny, ale pouze s pre-post designem bez odpovídající kontrolní skupiny. Jak rodiče, tak praktici zásahy ocenili. Mezi před intervencemi a po nich byly také pozitivní účinky na výsledky měření, ale protože nebyla zahrnuta žádná odpovídající kontrolní skupina, nebylo možné vyvodit žádný bezpečný závěr o účincích intervence. Bylo však také zjištěno několik problémů, pokud jde o provádění a udržitelnost. Za prvé, bylo zjištěno, že bylo těžší, než se očekávalo, získat a zapojit pečovatele do intervencí. Za druhé, několik zahrnutých servisních jednotek mělo potíže se zahájením zásahů a mnoho z nich uvedlo, že kontakty byly předčasně ukončeny. Třetím závěrem bylo, že několik praktikujících popsalo potíže s udržením práce s časově náročnějšími zásahy na jejich servisní jednotce. Konečným závěrem bylo, že pro praktikující bylo obtížné udržet kontinuitu v delších intervencích kvůli logistickým problémům pro lékaře a rodiny.

Stručně řečeno, většina dříve hodnocených intervencí vyžaduje značný čas a zdroje, a proto se objevily zprávy o problémech, pokud jde o provádění. S ohledem na prevalenci zneužívání dětí je tedy zřejmé, že mnoho rodin, které jsou v rámci služeb vyšetřovány, k takovým intervencím nikdy přístup nedostane. Dále je u několika stávajících zásahů podmínkou, aby podezřelý pečovatel uznal spáchání násilného jednání, a to buď v rámci šetření, které zákroku předchází, nebo jako součást samotného zákroku. To může představovat problémy, pokud jde o stigma a motivaci zapojit se do intervence. Ve světle těchto výzev je důležité vyvinout takové intervence, které a) lze snadno a věrně a udržitelně realizovat v běžných jednotkách sociálních služeb, b) jsou méně náročné a časově náročné – obojí proto, aby bylo možné obsloužit větší počet vyšetřovaných rodin , ale také k prevenci únavy a předčasného ukončení v zúčastněných rodinách, c) které minimalizují stigma, a proto mohou zapojit neochotné pečovatele.

S ohledem na některé z výše uvedených problémů vyvinulo město Stockholm intervenci Safer Kids (ve švédštině Tryggare stodola), která bude hodnocena v této studii. Intervence je založena na programu Comet (švédsky Komet), což je zavedený rodičovský program založený na teorii sociálního učení. Na vývoji a nezbytných úpravách pro cílovou skupinu se podíleli praktici několika oddělení sociálních služeb. Program byl vyvinut v letech 2013-2014 a od té doby byl implementován v rámci sociálních služeb a je dobře vnímán praktiky a pečovateli, ale neexistuje žádná publikovaná studie o jeho účinnosti.

ÚČEL A VÝZKUMNÉ OTÁZKY:

Účelem tohoto projektu je zhodnotit efekty Safer Kids, které jsou v rámci sociálních služeb nabízeny pečovatelům podezřelým ze zneužívání dětí. Rodiny, které budou nahlášeny sociálním službám, budou rekrutovány a náhodně vybrány buď k intervenci jako obvykle (IAU), nebo k IAU plus Safer Kids. Studie odpoví na otázky týkající se možných dalších účinků doplňování pravidelných intervencí s Bezpečnějšími dětmi.

Konkrétní výzkumné otázky budou:

1. Jaký je další vliv Safer kids na výskyt/čas k opětovnému zneužití?
2. Jaký je další účinek programu Bezpečnější děti na zavedené rizikové faktory zneužívání/opětovného zneužívání dětí?
3. Jaký je další účinek Safer kids na blaho týraného dítěte?
4. Jaký je další vliv Safer kids na kvalitu vztahu mezi pečovateli a dítětem?
5. Jaký je další vliv Safer kids na frekvenci pečovatelů, kteří předčasně ukončí kontakt se sociálními službami?
6. Jaký je další účinek Safer Kids na kvalitu života a ekonomické výsledky?
7. Jak souvisí dodržování příručky Safer Kids ze strany lékaře a pečovatele s výsledky?
8. Jak praktici a rodiče prožívají proveditelnost Safer Kids?

METODA:

Účastníci:

Rodiny budou získávány prostřednictvím jednotek sociálních služeb, které se účastní výzkumného projektu. Do projektu jsou přizvány servisní jednotky ze všech částí Švédska. Na začátku projektu byla uplatněna tato kritéria pro zařazení: 1) alespoň jeden pečovatel v rodině je podezřelý ze spáchání násilného jednání vůči dítěti, 2) alespoň jedno dítě v rodině je ve věku od 3 do 12 let a 3) bylo rozhodnuto o formálním šetření věci. Vylučovacím kritériem je, že budou vyloučeny rodiny, které se v době oznámení podezření na skutek již účastnily probíhající intervence v rámci sociálních služeb. Kritéria pro zařazení a vyloučení byla revidována na začátku studie. Upravená kritéria naleznete v části „Způsobilost“.

Design:

Studie je randomizovaná kontrolovaná studie. Rodiny, které budou přijaty do studie z jednotek, které se účastní projektu, budou randomizovány buď do běžného zásahu na jednotce (IAU), nebo do IAU plus Safer Kids. V pozdějším stavu nabídnou tuto intervenci praktici vyškolení v Safer Kids. Servisní jednotky hlásí výzkumnému týmu, když byl přijat pečovatel a asistent provádí randomizaci.

Zúčastnění pečovatelé budou odpovídat na dotazníky před intervencí, po 4 měsících a po 7 měsících. Pokud se dítě účastní schůzek, vedou praktici s dítětem také krátký rozhovor ve stejných časových bodech. Pečovatelé budou také požádáni, aby odpověděli na kratší následný průzkum po 18 a 30 měsících. Po 4, 7, 18 a 30 měsících od prvního hodnocení vypracují praktici také zprávu pro výzkumný tým na základě záznamů, které jednotka vede pro každou rodinu, které sloužila.

Zásah:

Safer Kids byl vyvinut v letech 2013-2014 městem Stockholm. Jednalo se o společné úsilí mezi odborníky z vybraného počtu jednotek sociálních služeb a výzkumnými pracovníky a vývojáři v rámci města Stockholm. Obsah programu vycházel z programu Comet, což je běžný rodičovský tréninkový program založený na teorii sociálního učení. Program Comet ukázal střední až velké účinky na problémy s chováním dětí v předchozích randomizovaných studiích (Kling, Forster, Sundell, & Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir, & Giannotta, 2015). Intervence je poskytována pečovatelům individuálně a nabídnuta ihned poté, co sociální služba dorazí oznámení o podezření na týrání dítěte. Otázku viny za podezřelé činy tak s pečovatelem neřeší. Namísto toho je program prezentován jako preventivní úsilí nabízené všem pečovatelům hlášeným sociálním službám bez ohledu na to, zda bylo zahájeno šetření a bez ohledu na výsledky. Výhodou tohoto postupu je, že odborník může začít pracovat s pečovateli v okamžiku, kdy je motivace vyšší, spíše než později po vyšetření, které může vyžadovat čas a vést k únavě. Prvním krokem Safer Kids jsou 1-3 sezení s motivačním pohovorem. Pokud se pečovatel rozhodne pokračovat po této fázi, následuje šest individuálních sezení s obecným rodičovským obsahem (např. hra řízená dítětem, komunikační dovednosti, pochvala a zvládání hněvu). Po šesti rodičovských sezeních následují 1-3 navazující sezení v závislosti na potřebě v rodině. Kromě setkání s pečovatelem zahrnuje Safer Kids také dvě individuální sezení s dítětem (pokud možno bez rodičů).

Vzorový výpočet velikosti:

Účinky intervencí na zneužívání dětí byly obecně nulové nebo malé (Euser et al., 2015; Vlahovičová et al., 2017). Nicméně účinky na nepřímé proměnné (tj. rizikové faktory) byly ve středním rozsahu (Chen & Chan, 2016; Lundahl, Nimer, & Parsons, 2006). Pokud by měla mít intervence praktický význam, měla by být velikost účinku alespoň mezi malým a středním podle Cohenových standardů. Bylo proto rozhodnuto, že velikost vzorku by měla být dostatečně velká, aby byla alespoň schopna detekovat velikosti účinků v tomto rozsahu. Nábor alespoň 54 rodin má za následek statistickou sílu 80 % pro detekci velikosti účinku d > 0,35 (Faul, Erdfelder, Buchner a Lang, 2009). To je však za optimálních okolností bez výpadků a očekávané heterogenity ve výsledných měřeních. Cíl je tedy stanoven na 100 rekrutovaných rodin. Očekává se, že poklesne poměrně velká část inkorporovaných rodin vzhledem k vysokému tlaku a zátěži, kterou tato skupina rodin často zažívá, a také k citlivé situaci, kdy jsou předmětem intervencí v rámci sociálních služeb.

Statistické analýzy:

Pro zkoumání možných rozdílů mezi účastníky před intervencemi budou použity chí-kvadrát testy pro kategorické proměnné a nezávislé t-testy pro normálně nebo Mann-Whitney U-test pro nenormálně distribuované spojité proměnné. Generalized Linear Mixed Modeling (GLMM) bude využito pro analýzy většiny výsledků, s výjimkou analýz doby do opětovného zneužití (část výzkumné otázky 1) a doby do předčasného ukončení (část výzkumné otázky 5). Pro tyto výsledky bude použita analýza přežití (Coxova regrese).