Рандомизированное контролируемое исследование более безопасных детей: ручное вмешательство для предотвращения жестокого обращения с детьми

ФОН:

Международные исследования показали уровень распространенности жестокого обращения с детьми во всем мире: около 20 процентов всех детей подвергаются насилию или жестокому обращению со стороны родителей (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn, & Alink, 2013). Шведское исследование показало, что 15 процентов детей, живущих в Швеции, когда-либо подвергались физическому насилию со стороны родителей или близких родственников, половина из которых подвергалась такому насилию несколько раз (Annerbäck, Wingren, Svedin, & Gustafsson, 2010). Помимо страданий, вызванных жестоким обращением само по себе, опыт жестокого обращения с детьми действует как фактор риска будущих проблем. Например, было показано, что дети, подвергшиеся жестокому обращению с детьми, подвергаются большему риску развития депрессии, тревожных расстройств, расстройств пищевого поведения, расстройств поведения и проблем со злоупотреблением психоактивными веществами (Norman et al., 2012).

Несмотря на очевидную необходимость эффективных вмешательств для предотвращения жестокого обращения с детьми, было опубликовано несколько хорошо спланированных исследований эффектов вмешательств. В недавний метаанализ, включающий все рандомизированные испытания всех видов вмешательств по предотвращению или лечению жестокого обращения с детьми, было включено только 23 исследования (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2015). Результаты этого анализа также разочаровали, поскольку общий эффект с точки зрения снижения или предотвращения жестокого обращения с детьми составил d = 0,13, эффект, который оказался незначимым после учета предвзятости публикации. Однако анализ модерации показал, что вмешательства, основанные на обучении родителей (N = 10), показали значительно больший эффект, чем другие виды вмешательств. В подтверждение этого результата другой метаанализ, включающий исследования только вмешательств по обучению родителей, действительно показал значительный общий эффект в виде абсолютного снижения риска повторного насилия на 11 процентов (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr, & Gardner, 2017). Таким образом, даже если интервенции по обучению родителей кажутся многообещающими, небольшие или отсутствующие эффекты интервенций, обнаруженные в мета-анализах, также указывают на необходимость разработки более эффективных вмешательств.

Применение ручных вмешательств редко встречается в социальных службах Швеции, но в последние годы было реализовано несколько проектов с целью внедрения вмешательств, которые ранее оценивались в зарубежных исследованиях. Одним из примеров является проект iRisk (Broberg et al., 2015). Основная цель этого проекта состояла в том, чтобы исследовать способность постоянных поставщиков услуг осуществлять вмешательства с точностью и устойчивостью. Эффекты вмешательств также были измерены, но только с пре-пост-дизайном без согласованной контрольной группы. И родители, и практикующие высоко оценили вмешательства. Также наблюдалось положительное влияние на показатели результатов до и после вмешательств, но, поскольку не было включено ни одной подходящей контрольной группы, нельзя было сделать безопасный вывод об эффектах вмешательства. Однако было также выявлено несколько проблем с точки зрения реализации и устойчивости. Во-первых, было обнаружено, что было сложнее, чем ожидалось, набрать и привлечь к участию в мероприятиях лиц, осуществляющих уход. Во-вторых, некоторые из включенных в исследование подразделений службы с трудом приступили к проведению вмешательств, и многие сообщили, что контакты были прекращены преждевременно. Третий вывод заключался в том, что несколько практикующих врачей описали трудности в продолжении работы из-за более трудоемких вмешательств в их отделении обслуживания. Окончательный вывод заключался в том, что практикующим врачам было трудно поддерживать непрерывность более длительных вмешательств из-за логистических проблем для практикующих и их семей.

Таким образом, большинство ранее оцененных вмешательств требуют значительного времени и ресурсов, и, следовательно, были сообщения о проблемах с точки зрения реализации. Таким образом, ввиду распространенности жестокого обращения с детьми очевидно, что многие семьи, в отношении которых проводятся расследования в рамках служб, никогда не получат доступа к таким вмешательствам. Кроме того, условием некоторых из существующих вмешательств является то, что лицо, подозреваемое в уходе, признает факт совершения оскорбительного акта либо в ходе расследования, предшествующего вмешательству, либо в рамках самого вмешательства. Это может создать проблемы с точки зрения стигматизации и мотивации к вмешательству. В свете этих проблем важно разработать вмешательства, которые а) легко могут быть реализованы с точностью и устойчивостью в обычных учреждениях социального обслуживания, б) менее требовательны и требуют меньше времени - и то, и другое, чтобы иметь возможность обслуживать большее количество исследованных семей. , но также и для предотвращения усталости и преждевременного расторжения брака в участвующих семьях, c) которые сводят к минимуму стигматизацию и, следовательно, могут привлекать неохотных опекунов.

Имея в виду некоторые из вышеперечисленных проблем, городские власти Стокгольма разработали программу Safer Kids (Tryggare barn на шведском языке), которая будет оцениваться в настоящем исследовании. Мероприятие основано на программе Comet (Komet на шведском языке), которая является общепризнанной программой для родителей, основанной на теории социального обучения. В разработке и необходимых корректировках для целевой группы принимали участие специалисты-практики нескольких подразделений социального обслуживания. Программа была разработана в 2013-2014 годах и с тех пор внедряется в социальных службах и хорошо воспринимается практикующими врачами и лицами, осуществляющими уход, но опубликованных исследований ее эффективности нет.

ЦЕЛЬ И ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью этого проекта является оценка воздействия программы Safer Kids, которую социальные службы предлагают опекунам, подозреваемым в жестоком обращении с детьми. Семьи, о которых сообщается в социальные службы, будут набраны и рандомизированы либо для получения вмешательства в обычном режиме (IAU), либо для IAU плюс Safer Kids. Исследование ответит на вопросы, касающиеся возможных дополнительных эффектов дополнения регулярных вмешательств с Safer kids.

Конкретными вопросами исследования будут:

1. Каково дополнительное влияние Safer kids на возникновение/время повторного насилия?
2. Каково дополнительное влияние Safer kids на установленные факторы риска жестокого/повторного жестокого обращения с детьми?
3. Каково дополнительное влияние Safer kids на благополучие ребенка, подвергшегося насилию?
4. Каково дополнительное влияние Safer kids на качество отношений между опекунами и ребенком?
5. Каков дополнительный эффект Safer kids на частоту опекунов, которые преждевременно прекращают контакт с социальными службами?
6. Каково дополнительное влияние Safer kids на качество жизни и экономические результаты?
7. Как приверженность практикующих врачей и лиц, осуществляющих уход, руководству Safer Kids связана с результатами?
8. Как практикующие врачи и родители оценивают осуществимость Safer Kids?

МЕТОД:

Участники:

Семьи будут набираться через подразделения социальных служб, которые принимают участие в исследовательском проекте. К проекту приглашены сервисные подразделения со всех уголков Швеции. В начале проекта применялись следующие критерии включения: 1) хотя бы один опекун в семье подозревается в жестоком обращении с ребенком, 2) хотя бы один ребенок в семье в возрасте от 3 до 12 лет 3) есть решение формального расследования дела. Критерий исключения заключается в том, что семьи, уже участвующие в текущем вмешательстве в рамках социальных служб на момент сообщения о подозрительном действии, будут исключены. Критерии включения и исключения были пересмотрены в начале исследования. Обновленные критерии см. в разделе «Право на участие».

Дизайн:

Исследование представляет собой рандомизированное контролируемое испытание. Семьи, набранные для участия в исследовании из подразделений, принимающих участие в проекте, будут рандомизированы либо для участия в обычном вмешательстве в отделении (IAU), либо для участия в IAU плюс Safer Kids. В более позднем состоянии это вмешательство предложат практикующие специалисты, обученные Safer Kids. Подразделения обслуживания сообщают исследовательской группе, когда нанимается лицо, осуществляющее уход, и ассистент проводит рандомизацию.

Участвующие опекуны ответят на вопросы анкеты до вмешательства, через 4 месяца и через 7 месяцев. Если ребенок участвует во встречах, практикующие также проводят краткое интервью с ребенком в те же моменты времени. Людей, осуществляющих уход, также попросят ответить на более короткий контрольный опрос через 18 и 30 месяцев. Через 4, 7, 18 и 30 месяцев после первой оценки практикующие врачи также составят отчет для исследовательской группы на основе записей, которые подразделение ведет для каждой семьи, которую они обслуживали.

Вмешательство:

Приложение Safer Kids было разработано в 2013-2014 годах городскими властями Стокгольма. Это была совместная работа специалистов-практиков в выбранном количестве подразделений социального обслуживания, а также исследователей и разработчиков в городе Стокгольм. Содержание программы было основано на программе Comet, которая представляет собой обычную программу обучения родителей, основанную на теории социального обучения. В предыдущих рандомизированных исследованиях программа Comet продемонстрировала среднее или значительное влияние на проблемы поведения детей (Kling, Forster, Sundell, & Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir, & Giannotta, 2015). Вмешательство проводится индивидуально для опекунов и предлагается сразу же после того, как сообщение о подозрении на жестокое обращение с ребенком дошло до социальных служб. Таким образом, вопрос о виновности в предполагаемых действиях с воспитателем не решается. Вместо этого программа представлена ​​как профилактическое мероприятие, предлагаемое всем опекунам, о которых сообщается в социальные службы, независимо от того, начато ли расследование и независимо от его результатов. Преимущество этой процедуры заключается в том, что практикующий врач может начать работу с лицами, осуществляющими уход, в момент, когда мотивация выше, а не позже, после расследования, которое может занять время и привести к усталости. Первый этап Safer Kids — это 1-3 занятия с мотивационным интервьюированием. Если опекун решает продолжить после этого этапа, следуют шесть индивидуальных занятий с общим содержанием для родителей (например, игра под руководством ребенка, навыки общения, похвала и управление гневом). За шестью родительскими занятиями следуют 1-3 дополнительных занятия в зависимости от потребностей семьи. Помимо встречи с опекуном, Safer Kids также включает две индивидуальные сессии с ребенком (по возможности без родителей).

Расчет размера выборки:

Влияние вмешательств на жестокое обращение с детьми, как правило, отсутствовало или было незначительным (Euser et al., 2015; Vlahovicova et al., 2017). Однако влияние на косвенные переменные (то есть факторы риска) находится в среднем диапазоне (Chen & Chan, 2016; Lundahl, Nimer, & Parsons, 2006). Если вмешательство должно иметь практическое значение, размер эффекта, по крайней мере, должен быть между малым и средним в соответствии со стандартами Коэна. Поэтому было решено, что размер выборки должен быть достаточно большим, чтобы, по крайней мере, можно было обнаружить размеры эффекта в этом диапазоне. Набор не менее 54 семей приводит к статистической мощности 80% для определения размера эффекта d > 0,35. (Фол, Эрдфельдер, Бюхнер и Ланг, 2009 г.). Однако это происходит при оптимальных обстоятельствах, без отсева и ожидаемой неоднородности в показателях результатов. Таким образом, цель поставлена ​​на уровне 100 завербованных семей. Ожидается, что довольно большая часть включенных семей выпадет, учитывая высокое давление и бремя, которое часто испытывает эта группа семей, а также деликатную ситуацию, когда они подвергаются вмешательству в социальных службах.

Статистический анализ:

Чтобы изучить возможные различия между участниками до вмешательства, тесты хи-квадрат будут использоваться для категориальных переменных и независимые t-тесты для нормально или U-критерий Манна-Уитни для ненормально распределенных непрерывных переменных. Обобщенное линейное смешанное моделирование (GLMM) будет использоваться для анализа большинства исходов, за исключением анализа времени до повторного злоупотребления (часть вопроса исследования 1) и времени до преждевременного прекращения (часть вопроса исследования 5). Для этих результатов будет использоваться анализ выживаемости (регрессия Кокса).