En randomiseret kontrolleret undersøgelse af sikrere børn: En manuel intervention for at forhindre børnemishandling

BAGGRUND:

Internationale undersøgelser har vist prævalensrater for børnemishandling globalt, hvor omkring 20 procent af alle børn er udsat for voldelig eller voldelig forældreskab (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn, & Alink, 2013). En svensk undersøgelse viste, at 15 procent af børn, der bor i Sverige engang havde oplevet fysisk vold fra en forælder eller nærtstående, hvor halvdelen var blevet udsat for flere gange (Annerbäck, Wingren, Svedin, & Gustafsson, 2010). Ud over den lidelse, misbruget i sig selv forårsager, virker oplevelsen af ​​børnemishandling som en risikofaktor for fremtidige problemer. Det har for eksempel vist sig, at børn, der har oplevet børnemisbrug, har større risiko for at udvikle depression, angst, spiseforstyrrelser, adfærdsforstyrrelser og misbrugsproblemer (Norman et al., 2012).

På trods af det tilsyneladende behov for effektive interventioner for at forhindre børnemishandling, er der kun offentliggjort få veldesignede undersøgelser af interventionseffekter. I en nylig meta-analyse, der inkluderede alle randomiserede forsøg af alle typer interventioner til forebyggelse eller behandling af børnemishandling, blev kun 23 undersøgelser inkluderet (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2015). Resultaterne af denne analyse var også en skuffelse, da den overordnede effekt med hensyn til at reducere eller forebygge børnemishandling var d=0,13, en effekt, der viste sig at være ikke-signifikant efter at have taget hensyn til publikationsbias. En moderationsanalyse viste dog, at interventioner baseret på forældretræning (N=10) viste signifikant større effekter end andre typer interventioner. Til støtte for dette resultat viste en anden meta-analyse, der udelukkende inkluderer undersøgelser af forældretræningsinterventioner, en signifikant samlet effekt på 11 procent absolut reduktion i risikoen for genmisbrug (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr, & Gardner, 2017). Selv om forældretræningsinterventioner viser noget lovende, peger de små til ikke-eksisterende interventionseffekter, der findes i metaanalyserne, også på behovet for at udvikle mere effektive interventioner.

Anvendelse af manuelle indsatser er sjælden inden for socialforvaltningen i Sverige, men der har i de senere år været enkelte projekter med det formål at implementere indsatser, som tidligere er blevet evalueret i udenlandske undersøgelser. Et eksempel er iRisk-projektet (Broberg et al., 2015). Hovedformålet med dette projekt var at undersøge almindelige tjenesteudbyderes evne til at implementere interventionerne, der passer til troskab og bæredygtighed. Effekterne af interventionerne blev også målt, men kun med pre-post design uden en matchet kontrolgruppe. Både forældre og praktiserende læger satte pris på interventionerne. Der var også positive effekter på resultatmål mellem før og efter interventionerne, men da ingen matchet kontrolgruppe var inkluderet, kunne der ikke drages nogen sikker konklusion af interventionseffekter. Der blev dog også identificeret flere udfordringer med hensyn til implementering og bæredygtighed. For det første viste det sig, at det var sværere end forventet at rekruttere og engagere pårørende i interventionerne. For det andet havde flere af de inkluderede serviceenheder svært ved at komme i gang med indsatser, og mange rapporterede, at kontakterne blev afsluttet før tid. En tredje konklusion var, at flere behandlere beskrev vanskeligheder med at fastholde arbejdet med de mere tidskrævende indsatser på deres serviceenhed. En endelig konklusion var, at praktiserende læger havde svært ved at opretholde kontinuitet i de længere interventioner, grundet logistiske udfordringer for praktiserende læge og familierne.

Sammenfattende kræver de fleste tidligere evaluerede indsatser betydelig tid og ressourcer, og der har derfor været rapporteret om udfordringer med hensyn til implementering. I lyset af udbredelsen af ​​børnemishandling er det derfor tydeligt, at mange familier, der efterforskes inden for tjenesterne, aldrig vil få adgang til sådanne interventioner. Det er endvidere en betingelse i flere af de eksisterende indsatser, at den mistænkte pårørende anerkender den krænkende handling, der er begået, enten i den efterforskning, der går forud for indgrebet, eller som en del af selve indgrebet. Dette kan give udfordringer i form af stigmatisering og motivation til at engagere sig i interventionen. I lyset af disse udfordringer er det vigtigt at udvikle interventioner, der a) let kan implementeres med troskab og bæredygtighed i almindelige sociale serviceenheder, b) er mindre krævende og tidskrævende - både for at kunne betjene et større antal undersøgte familier , men også for at forhindre træthed og for tidlig opsigelse i deltagende familier, c) der minimerer stigmatisering og derfor kan engagere tilbageholdende omsorgspersoner.

Det var med nogle af ovenstående udfordringer i tankerne, at Stockholms Kommune udviklede interventionen Safer Kids (Tryggare barn på svensk), som vil blive evalueret i denne undersøgelse. Interventionen er baseret på Comet-programmet (Komet på svensk), som er et etableret forældreprogram baseret på social læringsteori. Praktiserende læger ved flere sociale enheder deltog i udviklingen og nødvendige tilpasninger for målgruppen. Programmet blev udviklet i 2013-2014 og er siden blevet implementeret inden for Socialforvaltningen og er velopfattet af behandlere og pårørende, men der er ingen publiceret undersøgelse af dets effektivitet.

FORMÅL OG FORSKNINGSSPØRGSMÅL:

Formålet med dette projekt er at evaluere virkningerne af Safer Kids, som tilbydes inden for de sociale tjenester til omsorgspersoner, der er mistænkt for børnemishandling. Familier, der indberettes til de sociale tjenester, vil blive rekrutteret og randomiseret til enten at modtage intervention as usual (IAU) eller IAU plus Safer Kids. Undersøgelsen vil besvare spørgsmål vedrørende mulige yderligere effekter af at supplere regelmæssige interventioner med sikrere børn.

De specifikke forskningsspørgsmål vil være:

1. Hvad er den yderligere effekt af Safer kids på forekomsten af/tid til genmisbrug?
2. Hvad er den yderligere effekt af Safer kids på etablerede risikofaktorer for børnemisbrug/genmisbrug?
3. Hvad er den yderligere effekt af Safer kids på det misbrugte barns trivsel?
4. Hvad er den yderligere effekt af Safer kids på kvaliteten af ​​forholdet mellem omsorgspersonerne og barnet?
5. Hvad er den yderligere effekt af Safer kids på hyppigheden af ​​omsorgspersoner, der for tidligt afslutter kontakten til de sociale tjenester?
6. Hvad er den yderligere effekt af Safer kids på livskvalitet og økonomiske resultater?
7. Hvordan er praktiserende læges og pårørendes overholdelse af Safer Kids-manualen relateret til resultater?
8. Hvordan oplever praktikere og forældre muligheden for Safer Kids?

METODE:

Deltagere:

Familier vil blive rekrutteret gennem de sociale enheder, der deltager i forskningsprojektet. Serviceenheder fra alle dele af Sverige inviteres til projektet. Følgende inklusionskriterier blev anvendt ved projektets start: 1) mindst én omsorgsperson i familien er mistænkt for at have begået en krænkende handling mod et barn, 2) mindst ét ​​barn i familien er mellem 3 og 12 år gammel. og 3) der er en beslutning om en formel undersøgelse af sagen. Eksklusionskriteriet er, at familier, der allerede er involveret i en igangværende indsats inden for socialforvaltningen på tidspunktet for anmeldelsen af ​​den formodede handling, vil blive udelukket. Inklusions- og eksklusionskriterierne blev revideret tidligt i undersøgelsen. For reviderede kriterier, se afsnittet "Berettigelse".

Design:

Studiet er et randomiseret kontrolleret forsøg. Familier, der rekrutteres til undersøgelsen fra de enheder, der deltager i projektet, vil blive randomiseret til enten interventionen som normalt på enheden (IAU) eller til IAU plus Safer Kids. I den senere tilstand vil praktiserende læger, der er uddannet i Safer Kids, tilbyde denne intervention. Serviceenhederne rapporterer til forskerteamet, når en pårørende er rekrutteret, og en assistent foretager randomiseringen.

De deltagende plejere vil besvare spørgeskemaer før interventionen, efter 4 måneder og efter 7 måneder. Hvis barnet deltager i møder, vil behandlerne også gennemføre en kort samtale med barnet på samme tidspunkter. Pårørende vil også blive bedt om at besvare en kortere opfølgningsundersøgelse efter 18 og 30 måneder. Efter 4, 7, 18 og 30 måneder fra den første vurdering vil praktikerne også udfylde en rapport til forskerholdet, baseret på optegnelser, enheden opbevarer for hver familie, de har tjent.

Intervention:

Safer Kids blev udviklet i 2013-2014 af Stockholms Kommune. Det var en fælles indsats mellem praktikere ved et udvalgt antal sociale serviceenheder og forskere og udviklere i Stockholms Kommune. Indholdet i programmet tog udgangspunkt i Comet-programmet, som er et almindeligt forældretræningsprogram baseret på social læringsteori. Comet-programmet har vist mellemstore til store effekter på børns adfærdsproblemer i tidligere randomiserede forsøg (Kling, Forster, Sundell, & Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir, & Giannotta, 2015). Indsatsen leveres individuelt til pårørende og tilbydes umiddelbart efter, at anmeldelsen om mistanke om overgreb mod børn er kommet frem til socialforvaltningen. Skyldsspørgsmålet for de formodede handlinger tages således ikke op med omsorgspersonen. I stedet præsenteres programmet som en forebyggende indsats, der tilbydes alle pårørende, der indberettes til socialforvaltningen, uanset om en undersøgelse er igangsat og uanset resultater. Fordelen ved denne procedure er, at behandleren kan starte arbejdet med plejepersonalet på et tidspunkt, hvor motivationen er højere, frem for på et senere tidspunkt efter en undersøgelse, der kan tage tid og resultere i træthed. Det første trin i Safer Kids er 1-3 sessioner med motiverende samtale. Hvis omsorgspersonen beslutter sig for at fortsætte efter den fase, følger seks individuelle sessioner med generelt forældreindhold (f.eks. børnestyret leg, kommunikationsevner, ros og vredeshåndtering). De seks forældresessioner efterfølges af 1-3 opfølgningssessioner afhængig af behovet i familien. Udover mødet med omsorgspersonen inkluderer Safer Kids også to individuelle sessioner med barnet (hvis muligt uden forældre).

Beregning af prøvestørrelse:

Effekterne af interventioner på børnemishandling har generelt været ikke-eksisterende eller små (Euser et al., 2015; Vlahovicova et al., 2017). Effekterne på indirekte variable (dvs. risikofaktorer) har dog været i mellemområdet (Chen & Chan, 2016; Lundahl, Nimer, & Parsons, 2006). Hvis en intervention skulle have en praktisk betydning, skal effektstørrelserne i det mindste ligge mellem små og mellemstore efter Cohens standarder. Det blev derfor besluttet, at stikprøvestørrelsen skulle være stor nok til i det mindste at kunne detektere effektstørrelser i dette område. En rekruttering af mindst 54 familier resulterer i en statistisk styrke på 80 % til at detektere effektstørrelser på d > 0,35 (Faul, Erdfelder, Buchner, & Lang, 2009). Dette er dog under optimale omstændigheder uden frafald og forventet heterogenitet i resultatmålene. Målet er derfor sat til 100 rekrutterede familier. Det forventes, at en temmelig stor del af de inkluderede familier vil falde fra, i betragtning af det høje pres og den belastning, denne gruppe af familier ofte oplever, samt den følsomme situation at være genstand for indsatser i socialforvaltningen.

Statistiske analyser:

For at undersøge mulige forskelle mellem deltagerne før interventionerne, vil der blive brugt chi-kvadrat-test for kategoriske variable og uafhængige t-test for normal eller Mann-Whitney U-test for ikke-normalfordelte kontinuerte variable. Generalized Linear Mixed Modeling (GLMM) vil blive anvendt til analyser af de fleste resultater, bortset fra analyserne af tid til genbrug (del af forskningsspørgsmål 1) og tid til for tidlig afslutning (del af forskningsspørgsmål 5). Til disse resultater vil overlevelsesanalyse (Cox-regression) blive brugt.