Une étude contrôlée randomisée de Safer Kids : une intervention manuelle pour prévenir la maltraitance des enfants

ARRIÈRE-PLAN:

Des études internationales ont montré des taux de prévalence de la maltraitance des enfants dans le monde, avec environ 20 % de tous les enfants exposés à des parents violents ou abusifs (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn et Alink, 2013). Une étude suédoise a montré que 15 % des enfants vivant en Suède avaient parfois subi des violences physiques de la part d'un parent ou d'un proche, dont la moitié avait été exposée plusieurs fois (Annerbäck, Wingren, Svedin et Gustafsson, 2010). Outre la souffrance causée par la maltraitance en elle-même, l'expérience de la maltraitance des enfants agit-elle comme un facteur de risque de problèmes futurs. Il a par exemple été démontré que les enfants qui ont été victimes de maltraitance courent un plus grand risque de développer une dépression, des troubles anxieux, des troubles de l'alimentation, des troubles des conduites et des problèmes de toxicomanie (Norman et al., 2012).

Malgré le besoin apparent d'interventions efficaces pour prévenir la maltraitance des enfants, peu d'études bien conçues sur les effets des interventions ont été publiées. Dans une méta-analyse récente comprenant tous les essais randomisés de tous les types d'interventions pour prévenir ou traiter la maltraitance des enfants, seules 23 études ont été incluses (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg, & van IJzendoorn, 2015). Les résultats de cette analyse sont également décevants puisque l'effet global en termes de réduction ou de prévention de la maltraitance des enfants est d=0,13, effet qui s'avère non significatif après prise en compte des biais de publication. Cependant, une analyse de modération a montré que les interventions basées sur la formation des parents (N = 10) ont montré des effets significativement plus importants que les autres types d'interventions. À l'appui de ce résultat, une autre méta-analyse comprenant uniquement des études sur les interventions de formation des parents a montré un effet global significatif de 11 % de réduction absolue du risque de réabus (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr et Gardner, 2017). Ainsi, même si les interventions de formation des parents semblent prometteuses, les effets d'intervention faibles à inexistants trouvés dans les méta-analyses indiquent également la nécessité de développer des interventions plus efficaces.

L'application d'interventions manuelles est rare au sein des services sociaux en Suède, mais il y a eu quelques projets ces dernières années dans le but de mettre en œuvre des interventions qui avaient auparavant été évaluées dans des études étrangères. Un exemple est le projet iRisk (Broberg et al., 2015). L'objectif principal de ce projet était d'étudier la capacité des prestataires de services réguliers à mettre en œuvre les interventions avec fidélité et durabilité. Les effets des interventions ont également été mesurés, mais uniquement avec une conception pré-post sans groupe témoin apparié. Les parents et les intervenants ont apprécié les interventions. Il y avait également des effets positifs sur les mesures des résultats entre les interventions avant et après, mais comme aucun groupe témoin apparié n'a été inclus, aucune conclusion sûre sur les effets de l'intervention n'a pu être tirée. Cependant, plusieurs défis ont également été identifiés en termes de mise en œuvre et de durabilité. Premièrement, il a été constaté qu'il était plus difficile que prévu de recruter et d'impliquer les soignants dans les interventions. Deuxièmement, plusieurs des unités de service incluses ont eu des difficultés à démarrer les interventions et beaucoup ont signalé que les contacts avaient été interrompus prématurément. Une troisième conclusion était que plusieurs praticiens ont décrit des difficultés à maintenir le travail avec les interventions les plus chronophages dans leur unité de service. Une conclusion finale était que les praticiens avaient du mal à maintenir la continuité dans les interventions plus longues, en raison des défis logistiques pour le praticien et les familles.

En résumé, la plupart des interventions évaluées précédemment demandent un temps et des ressources considérables, et il y a donc eu des rapports de défis en termes de mise en œuvre. Compte tenu de la prévalence de la maltraitance des enfants, il est donc évident que de nombreuses familles qui font l'objet d'une enquête au sein des services n'auront jamais accès à de telles interventions. De plus, une condition dans plusieurs des interventions existantes est que le soignant présumé reconnaisse l'acte abusif qui a été commis, soit dans l'enquête qui précède l'intervention, soit dans le cadre de l'intervention elle-même. Cela peut poser des problèmes en termes de stigmatisation et de motivation à s'engager dans l'intervention. À la lumière de ces défis, il est important de développer des interventions qui a) peuvent être facilement mises en œuvre avec fidélité et durabilité dans les unités de services sociaux ordinaires, b) sont moins exigeantes et prennent moins de temps - à la fois pour pouvoir servir un plus grand nombre de familles enquêtées , mais aussi pour prévenir la fatigue et l'interruption prématurée dans les familles participantes, c) qui minimisent la stigmatisation et peuvent donc engager des soignants réticents.

C'est avec certains des défis ci-dessus à l'esprit que la ville de Stockholm a développé l'intervention Safer Kids (Tryggare barn en suédois), qui sera évaluée dans la présente étude. L'intervention est basée sur le programme Comet (Komet en suédois), qui est un programme parental établi basé sur la théorie de l'apprentissage social. Les praticiens de plusieurs unités de services sociaux ont participé au développement et aux ajustements nécessaires pour le groupe cible. Le programme a été élaboré en 2013-2014 et a depuis été mis en place au sein des Services sociaux et est bien perçu par les praticiens et les soignants, mais il n'existe aucune étude publiée sur son efficacité.

BUT ET QUESTIONS DE RECHERCHE :

Le but de ce projet est d'évaluer les effets de Safer Kids, qui est offert au sein des services sociaux aux soignants soupçonnés de maltraitance d'enfants. Les familles signalées aux services sociaux seront recrutées et randomisées pour recevoir l'intervention habituelle (IAU) ou IAU plus Safer Kids. L'étude répondra aux questions concernant les effets supplémentaires possibles de compléter les interventions régulières avec Safer Kids.

Les questions de recherche spécifiques seront :

1. Quel est l'effet supplémentaire de Safer kids sur l'occurrence/le temps de réabus ?
2. Quel est l'effet supplémentaire de Safer kids sur les facteurs de risque établis de maltraitance/réabus d'enfants ?
3. Quel est l'effet supplémentaire de Safer kids sur le bien-être de l'enfant maltraité ?
4. Quel est l'effet supplémentaire de Safer kids sur la qualité de la relation entre les soignants et l'enfant ?
5. Quel est l'effet supplémentaire de Safer kids sur la fréquence des soignants qui mettent fin prématurément au contact avec les services sociaux ?
6. Quel est l'effet supplémentaire de Safer Kids sur la qualité de vie et les résultats économiques ?
7. Comment l'adhésion des praticiens et des soignants au manuel Safer Kids est-elle liée aux résultats ?
8. Comment les praticiens et les parents vivent-ils la faisabilité de Safer Kids ?

MÉTHODE:

Intervenants :

Les familles seront recrutées par les unités de services sociaux qui participent au projet de recherche. Des unités de service de toutes les régions de Suède sont invitées au projet. Les critères d'inclusion suivants ont été appliqués au début du projet : 1) au moins un soignant dans la famille est suspecté d'avoir commis un acte abusif envers un enfant, 2) au moins un enfant dans la famille a entre 3 et 12 ans et 3) il y a une décision d'enquête formelle sur l'affaire. Le critère d'exclusion est que les familles déjà impliquées dans une intervention en cours au sein des services sociaux au moment du signalement de l'acte suspect seront exclues. Les critères d'inclusion et d'exclusion ont été révisés au début de l'étude. Pour les critères révisés, voir la section "Admissibilité".

Conception:

L'étude est un essai contrôlé randomisé. Les familles qui sont recrutées pour l'étude dans les unités qui participent au projet seront randomisées soit pour l'intervention comme d'habitude à l'unité (IAU) ou pour l'IAU plus Safer Kids. Dans la dernière condition, les praticiens formés à Safer Kids offriront cette intervention. Les unités de service rendent compte à l'équipe de recherche lorsqu'un soignant a été recruté et un assistant effectue la randomisation.

Les soignants participants répondront à des questionnaires avant l'intervention, après 4 mois et après 7 mois. Si l'enfant participe aux réunions, les praticiens mèneront également un bref entretien avec l'enfant aux mêmes moments. Les soignants seront également invités à répondre à une enquête de suivi plus courte après 18 et 30 mois. Après 4, 7, 18 et 30 mois à compter de la première évaluation, les praticiens rempliront également un rapport pour l'équipe de recherche, basé sur les dossiers que l'unité conserve pour chaque famille qu'ils ont servie.

Intervention:

Safer Kids a été développé en 2013-2014 par la ville de Stockholm. Il s'agissait d'un effort conjoint entre les praticiens d'un certain nombre d'unités de services sociaux et les chercheurs et développeurs de la ville de Stockholm. Le contenu du programme était basé sur le programme Comet, qui est un programme régulier de formation des parents basé sur la théorie de l'apprentissage social. Le programme Comet a montré des effets moyens à importants sur les problèmes de conduite des enfants lors d'essais randomisés précédents (Kling, Forster, Sundell et Melin, 2010 ; Stattin, Enebrink, Özdemir et Giannotta, 2015). L'intervention est délivrée individuellement aux soignants et proposée immédiatement après que le signalement de suspicion de maltraitance d'enfant soit parvenu aux services sociaux. Ainsi, la question de la culpabilité des actes suspectés n'est pas abordée avec l'aidant. Au lieu de cela, le programme est présenté comme un effort de prévention proposé à tous les soignants signalés aux services sociaux, qu'une enquête soit ouverte ou non et quels qu'en soient les résultats. L'avantage de cette procédure est que le praticien peut commencer le travail avec les soignants à un moment où la motivation est plus forte, plutôt que plus tard après une enquête qui peut prendre du temps et entraîner de la fatigue. La première étape de Safer Kids consiste en 1 à 3 séances d'entretien motivationnel. Si le soignant décide de continuer après cette phase, six séances individuelles avec un contenu parental général suivent (par exemple, jeu dirigé par l'enfant, compétences en communication, éloges et gestion de la colère). Les six séances parentales sont suivies de 1 à 3 séances de suivi selon les besoins de la famille. Outre la rencontre avec le soignant, Safer Kids comprend également deux séances individuelles avec l'enfant (si possible sans les parents).

Calcul de la taille de l'échantillon :

Les effets des interventions sur la maltraitance des enfants ont généralement été inexistants ou faibles (Euser et al., 2015 ; Vlahovicova et al., 2017). Cependant, les effets sur les variables indirectes (c.-à-d. les facteurs de risque) se situent dans la moyenne (Chen et Chan, 2016 ; Lundahl, Nimer et Parsons, 2006). Si une intervention doit avoir une signification pratique, les tailles d'effet doivent au moins être entre petites et moyennes selon les normes de Cohen. Il a donc été décidé que la taille de l'échantillon devrait être suffisamment grande pour au moins être en mesure de détecter des tailles d'effet dans cette plage. Un recrutement d'au moins 54 familles donne une puissance statistique de 80 % pour détecter des tailles d'effet de d > 0,35 (Faul, Erdfelder, Büchner et Lang, 2009). Ceci est cependant dans des circonstances optimales sans abandon et hétérogénéité attendue dans les mesures de résultats. L'objectif est donc fixé à 100 familles recrutées. On s'attend à ce qu'une partie assez importante des familles incluses abandonne, compte tenu de la pression et du fardeau élevés que ce groupe de familles subit souvent, ainsi que de la situation délicate de faire l'objet d'interventions au sein des services sociaux.

Analyses statistiques:

Pour examiner les différences possibles entre les participants avant les interventions, des tests du chi carré seront utilisés pour les variables catégorielles et des tests t indépendants pour les variables continues normalement ou Mann-Whitney pour les variables continues non normalement distribuées. La modélisation mixte linéaire généralisée (GLMM) sera utilisée pour les analyses de la plupart des résultats, à l'exception des analyses du délai avant réabus (partie de la question de recherche 1) et du délai avant arrêt prématuré (partie de la question de recherche 5). Pour ces résultats, une analyse de survie (régression de Cox) sera utilisée.