Randomizowane, kontrolowane badanie bezpieczniejszych dzieci: ręczna interwencja mająca na celu zapobieganie znęcaniu się nad dziećmi

TŁO:

Międzynarodowe badania wykazały wskaźniki rozpowszechnienia wykorzystywania dzieci na całym świecie, przy czym około 20 procent wszystkich dzieci jest narażonych na brutalne lub krzywdzące rodzicielstwo (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn i Alink, 2013). Szwedzkie badanie wykazało, że 15 procent dzieci mieszkających w Szwecji doświadczyło kiedyś przemocy fizycznej ze strony rodzica lub bliskiego krewnego, z czego połowa była kilkakrotnie narażona (Annerbäck, Wingren, Svedin i Gustafsson, 2010). Czy doświadczenie krzywdzenia dziecka, oprócz cierpienia spowodowanego samo w sobie, jest czynnikiem ryzyka przyszłych problemów. Wykazano na przykład, że dzieci, które doświadczyły przemocy wobec dzieci, są bardziej narażone na rozwój depresji, zaburzeń lękowych, zaburzeń odżywiania, zaburzeń zachowania i problemów związanych z nadużywaniem substancji (Norman i in., 2012).

Pomimo widocznej potrzeby skutecznych interwencji zapobiegających krzywdzeniu dzieci, opublikowano niewiele dobrze zaprojektowanych badań efektów interwencji. W niedawnej metaanalizie obejmującej wszystkie randomizowane badania wszystkich rodzajów interwencji mających na celu zapobieganie lub leczenie krzywdzenia dzieci uwzględniono tylko 23 badania (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg i van IJzendoorn, 2015). Wyniki tej analizy były również rozczarowaniem, ponieważ ogólny efekt w zakresie ograniczenia lub zapobiegania wykorzystywaniu dzieci wyniósł d=0,13, efekt, który okazał się nieistotny po uwzględnieniu stronniczości publikacji. Jednak analiza moderacji wykazała, że ​​interwencje oparte na szkoleniu rodziców (N=10) przyniosły znacznie większe efekty niż inne rodzaje interwencji. Na poparcie tego wyniku inna metaanaliza, obejmująca badania tylko interwencji szkoleniowych dla rodziców, wykazała znaczący ogólny efekt 11-procentowego bezwzględnego zmniejszenia ryzyka ponownego nadużycia (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr i Gardner, 2017). Tak więc, nawet jeśli interwencje szkoleniowe rodziców są obiecujące, niewielkie lub żadne efekty interwencji stwierdzone w metaanalizach również wskazują na potrzebę opracowania bardziej skutecznych interwencji.

Stosowanie manualnych interwencji jest rzadkością w służbach społecznych w Szwecji, ale w ostatnich latach zrealizowano kilka projektów mających na celu wdrożenie interwencji, które wcześniej były oceniane w badaniach zagranicznych. Jednym z przykładów jest projekt iRisk (Broberg i in., 2015). Głównym celem tego projektu było zbadanie zdolności stałych usługodawców do wdrażania interwencji zapewniających wierność i trwałość. Zmierzono również efekty interwencji, ale tylko z projektem pre-post bez dopasowanej grupy kontrolnej. Zarówno rodzice, jak i praktycy docenili interwencje. Zaobserwowano również pozytywny wpływ na pomiary wyników między interwencjami przed i po nich, ale ponieważ nie uwzględniono żadnej dopasowanej grupy kontrolnej, nie można było wyciągnąć bezpiecznych wniosków na temat efektów interwencji. Zidentyfikowano jednak również kilka wyzwań związanych z wdrażaniem i trwałością. Po pierwsze, stwierdzono, że rekrutacja i zaangażowanie opiekunów w interwencje było trudniejsze niż oczekiwano. Po drugie, kilka z włączonych jednostek usługowych miało trudności z rozpoczęciem interwencji, a wiele z nich zgłosiło przedwczesne zerwanie kontaktów. Trzeci wniosek był taki, że kilku praktyków opisało trudności w podtrzymaniu pracy przy bardziej czasochłonnych interwencjach w ich jednostce usługowej. Ostateczny wniosek był taki, że praktycy mieli trudności z utrzymaniem ciągłości w dłuższych interwencjach ze względu na wyzwania logistyczne dla praktyków i ich rodzin.

Podsumowując, większość wcześniej ocenianych interwencji wymaga znacznego czasu i zasobów, w związku z czym pojawiły się doniesienia o wyzwaniach związanych z wdrażaniem. Biorąc pod uwagę powszechność wykorzystywania dzieci, oczywiste jest, że wiele rodzin, które są badane w ramach usług, nigdy nie uzyska dostępu do takich interwencji. Ponadto w przypadku kilku istniejących interwencji warunkiem jest przyznanie się przez podejrzanego opiekuna do popełnienia nadużycia, czy to w dochodzeniu poprzedzającym interwencję, czy też w ramach samej interwencji. Może to stanowić wyzwanie pod względem stygmatyzacji i motywacji do zaangażowania się w interwencję. W świetle tych wyzwań ważne jest opracowanie interwencji, które a) mogą być łatwo i rzetelnie wdrażane w regularnych jednostkach pomocy społecznej, b) są mniej wymagające i czasochłonne – aby mogły służyć większej liczbie badanych rodzin , ale także w celu zapobiegania zmęczeniu i przedwczesnemu zakończeniu pracy w uczestniczących rodzinach, c) które minimalizują stygmatyzację i dzięki temu mogą angażować niechętnych opiekunów.

Mając na uwadze niektóre z powyższych wyzwań, miasto Sztokholm opracowało interwencję Safer Kids (po szwedzku Tryggare stodoła), która zostanie oceniona w niniejszym badaniu. Interwencja opiera się na programie Comet (po szwedzku Komet), który jest uznanym programem dla rodziców opartym na teorii społecznego uczenia się. W opracowaniu i niezbędnych dostosowaniach dla grupy docelowej uczestniczyli praktycy z kilku jednostek pomocy społecznej. Program został opracowany w latach 2013-2014 i od tego czasu jest wdrażany w ramach służb społecznych i jest dobrze postrzegany przez praktyków i opiekunów, ale nie ma opublikowanych badań jego skuteczności.

CEL I PYTANIA BADAWCZE:

Celem tego projektu jest ocena efektów programu Safer Kids, oferowanego w ramach usług społecznych opiekunom podejrzanym o znęcanie się nad dziećmi. Rodziny, które zostaną zgłoszone do służb społecznych, zostaną zrekrutowane i losowo przydzielone do grupy otrzymującej zwykłą interwencję (IAU) lub IAU plus Safer Kids. Badanie odpowie na pytania dotyczące możliwych dodatkowych efektów uzupełnienia regularnych interwencji o Safer kids.

Szczegółowe pytania badawcze będą następujące:

1. Jaki jest dodatkowy efekt Safer kids na występowanie/czas ponownego nadużycia?
2. Jaki jest dodatkowy wpływ Bezpieczniejsze dzieci na ustalone czynniki ryzyka wykorzystywania/ponownego wykorzystywania dzieci?
3. Jaki jest dodatkowy wpływ Safer kids na dobro dziecka krzywdzonego?
4. Jaki jest dodatkowy wpływ Safer kids na jakość relacji między opiekunami a dzieckiem?
5. Jaki jest dodatkowy efekt Bezpieczniejsze dzieci na częstotliwość przedwczesnego zrywania przez opiekunów kontaktu z opieką społeczną?
6. Jaki jest dodatkowy efekt Safer kids na jakość życia i wyniki ekonomiczne?
7. W jaki sposób stosowanie się lekarza i opiekuna do instrukcji Safer Kids ma związek z wynikami?
8. W jaki sposób praktycy i rodzice oceniają wykonalność programu Safer Kids?

METODA:

Uczestnicy:

Rodziny będą rekrutowane przez jednostki pomocy społecznej, które biorą udział w projekcie badawczym. Do projektu zaproszone są jednostki usługowe z całej Szwecji. Na początku projektu zastosowano następujące kryteria włączenia: 1) co najmniej jeden opiekun w rodzinie jest podejrzany o dopuszczenie się przemocy wobec dziecka, 2) co najmniej jedno dziecko w rodzinie jest w wieku od 3 do 12 lat oraz 3) zapadło postanowienie o przeprowadzeniu formalnego postępowania wyjaśniającego w sprawie. Kryterium wykluczenia jest to, że wykluczone zostaną rodziny już zaangażowane w toczącą się interwencję w ramach pomocy społecznej w momencie zawiadomienia o podejrzeniu czynu. Kryteria włączenia i wyłączenia zostały zmienione na wczesnym etapie badania. Aby zapoznać się ze zmienionymi kryteriami, zobacz sekcję „Kwalifikowalność”.

Projekt:

Badanie jest randomizowaną, kontrolowaną próbą. Rodziny, które zostaną zrekrutowane do badania z jednostek biorących udział w projekcie, zostaną losowo przydzielone do zwykłej interwencji w jednostce (IAU) lub do IAU plus Safer Kids. W późniejszych warunkach praktykujący przeszkoleni w Safer Kids zaproponują tę interwencję. Jednostki usługowe zgłaszają zespołowi badawczemu, kiedy opiekun został zrekrutowany, a asystent przeprowadza randomizację.

Uczestniczący opiekunowie odpowiedzą na kwestionariusze przed interwencją, po 4 miesiącach i po 7 miesiącach. Jeśli dziecko uczestniczy w spotkaniach, praktycy przeprowadzą również z dzieckiem krótki wywiad w tych samych punktach czasowych. Opiekunowie zostaną również poproszeni o wypełnienie krótszej ankiety uzupełniającej po 18 i 30 miesiącach. Po 4, 7, 18 i 30 miesiącach od pierwszej oceny praktycy sporządzą również raport dla zespołu badawczego, na podstawie dokumentacji prowadzonej przez jednostkę dla każdej rodziny, której służyli.

Interwencja:

Program Safer Kids został opracowany w latach 2013-2014 przez miasto Sztokholm. Był to wspólny wysiłek praktyków z wybranej liczby jednostek usług społecznych oraz badaczy i programistów z miasta Sztokholm. Treść programu została oparta na programie Comet, który jest regularnym programem szkolenia rodziców opartym na teorii społecznego uczenia się. W poprzednich randomizowanych badaniach program Comet wykazał średni lub duży wpływ na problemy z zachowaniem dzieci (Kling, Forster, Sundell i Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir i Giannotta, 2015). Interwencja prowadzona jest indywidualnie do opiekunów i oferowana natychmiast po dotarciu zgłoszenia o podejrzeniu krzywdzenia dziecka do opieki społecznej. Zatem kwestia winy za podejrzewane czyny nie jest poruszana z opiekunem. Zamiast tego program jest przedstawiany jako działanie prewencyjne oferowane wszystkim opiekunom zgłoszonym do opieki społecznej, niezależnie od tego, czy zostanie wszczęte dochodzenie i niezależnie od jego wyników. Zaletą tej procedury jest to, że lekarz może rozpocząć pracę z opiekunami w momencie, gdy motywacja jest wyższa, a nie później, po badaniu, które może zająć trochę czasu i spowodować zmęczenie. Pierwszym krokiem Safer Kids są 1-3 sesje z wywiadem motywacyjnym. Jeśli opiekun zdecyduje się kontynuować po tej fazie, następuje sześć indywidualnych sesji z ogólną treścią rodzicielską (np. Po sześciu sesjach rodzicielskich następują 1-3 sesje kontrolne, w zależności od potrzeb w rodzinie. Oprócz spotkania z opiekunem, Safer Kids obejmuje również dwie indywidualne sesje z dzieckiem (w miarę możliwości bez rodziców).

Obliczenie wielkości próbki:

Skutki interwencji wobec krzywdzenia dzieci na ogół nie występowały lub były niewielkie (Euser i in., 2015; Vlahovicova i in., 2017). Jednak wpływ na zmienne pośrednie (tj. czynniki ryzyka) mieści się w średnim zakresie (Chen i Chan, 2016; Lundahl, Nimer i Parsons, 2006). Jeśli interwencja ma mieć praktyczne znaczenie, wielkość efektu musi przynajmniej mieścić się w przedziale od małego do średniego, zgodnie ze standardami Cohena. Zdecydowano zatem, że wielkość próby powinna być wystarczająco duża, aby przynajmniej móc wykryć wielkość efektu w tym zakresie. Rekrutacja co najmniej 54 rodzin skutkuje mocą statystyczną 80% do wykrycia wielkości efektu d > 0,35 (Faul, Erdfelder, Buchner i Lang, 2009). Odbywa się to jednak w optymalnych warunkach, bez przypadków przerywania nauki i oczekiwanej heterogeniczności miar wyników. Cel jest zatem ustawiony na 100 zrekrutowanych rodzin. Oczekuje się, że dość duża część rodzin włączonych spadnie, biorąc pod uwagę dużą presję i obciążenie często doświadczane przez tę grupę rodzin, a także delikatną sytuację bycia przedmiotem interwencji w ramach usług społecznych.

Analizy statystyczne:

Aby zbadać możliwe różnice między uczestnikami przed interwencjami, zostaną użyte testy chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych oraz niezależne testy t dla testów normalnych lub testów U Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych o rozkładzie innym niż normalny. Uogólnione liniowe modelowanie mieszane (GLMM) zostanie zastosowane do analiz większości wyników, z wyjątkiem analiz czasu do ponownego użycia (część pytania badawczego 1) i czasu do przedwczesnego zakończenia (część pytania badawczego 5). W przypadku tych wyników zostanie zastosowana analiza przeżycia (regresja Coxa).