Uno studio controllato randomizzato sui bambini più sicuri: un intervento manuale per prevenire gli abusi sui minori

SFONDO:

Studi internazionali hanno mostrato tassi di prevalenza di abusi sui minori a livello globale, con circa il 20% di tutti i bambini esposti a genitorialità violenta o abusiva (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn e Alink, 2013). Uno studio svedese ha dimostrato che il 15% dei bambini che vivono in Svezia qualche volta ha subito violenza fisica da parte di un genitore o di un parente stretto, di cui la metà è stata esposta più volte (Annerbäck, Wingren, Svedin e Gustafsson, 2010). A parte la sofferenza causata dall'abuso in sé, l'esperienza dell'abuso sui minori funge da fattore di rischio per problemi futuri. È stato ad esempio dimostrato che i bambini che hanno subito abusi sui minori corrono un rischio maggiore di sviluppare depressione, disturbi d'ansia, disturbi alimentari, disturbi della condotta e problemi di abuso di sostanze (Norman et al., 2012).

Nonostante l'apparente necessità di interventi efficaci per prevenire l'abuso sui minori, sono stati pubblicati pochi studi ben progettati sugli effetti dell'intervento. In una recente meta-analisi che comprendeva tutti gli studi randomizzati di tutti i tipi di interventi per prevenire o trattare l'abuso sui minori, sono stati inclusi solo 23 studi (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg e van IJzendoorn, 2015). Anche i risultati di tale analisi sono stati deludenti, poiché l'effetto complessivo in termini di riduzione o prevenzione dell'abuso sui minori era d=0,13, un effetto che si è rivelato non significativo dopo aver tenuto conto del bias di pubblicazione. Tuttavia, un'analisi di moderazione ha mostrato che gli interventi basati sulla formazione dei genitori (N=10) hanno mostrato effetti significativamente maggiori rispetto ad altri tipi di interventi. A sostegno di tale risultato, un'altra meta-analisi che includeva solo studi sugli interventi di formazione dei genitori, ha mostrato un significativo effetto complessivo di riduzione assoluta dell'11% del rischio di riabuso (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr e Gardner, 2017). Pertanto, anche se gli interventi di formazione dei genitori mostrano qualche promessa, gli effetti di intervento da piccoli a inesistenti trovati nelle meta-analisi indicano anche la necessità di sviluppare interventi più efficaci.

L'applicazione di interventi manualizzati è rara all'interno dei servizi sociali in Svezia, ma ci sono stati alcuni progetti negli ultimi anni con lo scopo di implementare interventi che in precedenza erano stati valutati in studi stranieri. Un esempio è il progetto iRisk (Broberg et al., 2015). Lo scopo principale di quel progetto era quello di indagare la capacità dei fornitori di servizi regolari di attuare gli interventi con fedeltà e sostenibilità. Sono stati misurati anche gli effetti degli interventi, ma solo con la progettazione pre-post senza un gruppo di controllo abbinato. Sia i genitori che i praticanti hanno apprezzato gli interventi. Ci sono stati anche effetti positivi sulle misure di esito tra il pre e il post intervento, ma poiché non è stato incluso alcun gruppo di controllo abbinato, non è stato possibile trarre conclusioni sicure sugli effetti dell'intervento. Tuttavia, sono state individuate anche diverse sfide in termini di attuazione e sostenibilità. In primo luogo, è emerso che è stato più difficile del previsto reclutare e coinvolgere gli operatori sanitari negli interventi. In secondo luogo, molte delle unità di servizio incluse hanno avuto difficoltà ad avviare gli interventi e molti hanno riferito che i contatti sono stati interrotti prematuramente. Una terza conclusione è stata che diversi professionisti hanno descritto difficoltà nel sostenere il lavoro con gli interventi che richiedono più tempo presso la loro unità di servizio. Una conclusione finale è stata che gli operatori hanno avuto difficoltà a mantenere la continuità negli interventi più lunghi, a causa delle sfide logistiche per l'operatore e le famiglie.

In sintesi, la maggior parte degli interventi valutati in precedenza richiede tempo e risorse considerevoli e, di conseguenza, sono stati segnalati problemi in termini di attuazione. Data la prevalenza degli abusi sui minori, è quindi evidente che molte famiglie indagate all'interno dei servizi non avranno mai accesso a tali interventi. Inoltre, una condizione in molti degli interventi esistenti è che il presunto caregiver riconosca l'atto abusivo che è stato commesso, sia nell'indagine che precede l'intervento, sia come parte dell'intervento stesso. Ciò può porre sfide in termini di stigma e motivazione a impegnarsi nell'intervento. Alla luce di queste sfide, è importante sviluppare interventi che a) possano essere prontamente implementati con fedeltà e sostenibilità nelle normali unità di servizio sociale, b) siano meno impegnativi e dispendiosi in termini di tempo, sia per poter servire un numero maggiore di famiglie indagate , ma anche per prevenire l'affaticamento e l'interruzione prematura nelle famiglie partecipanti, c) che riducono al minimo lo stigma e quindi possono coinvolgere i caregiver riluttanti.

È stato tenendo presenti alcune delle sfide di cui sopra che la città di Stoccolma ha sviluppato l'intervento Safer Kids (Tryggare fienile in svedese), che sarà valutato nel presente studio. L'intervento si basa sul programma Comet (Komet in svedese), che è un programma genitoriale consolidato basato sulla teoria dell'apprendimento sociale. Gli operatori di diverse unità di servizio sociale hanno partecipato allo sviluppo e ai necessari aggiustamenti per il gruppo target. Il programma è stato sviluppato nel 2013-2014 e da allora è stato implementato all'interno dei servizi sociali ed è ben percepito da professionisti e operatori sanitari, ma non esiste uno studio pubblicato sulla sua efficacia.

SCOPO E DOMANDE DI RICERCA:

Lo scopo di questo progetto è valutare gli effetti di Safer Kids, che viene offerto all'interno dei servizi sociali a caregiver sospettati di abusi sui minori. Le famiglie segnalate ai servizi sociali saranno reclutate e randomizzate per ricevere l'intervento come al solito (IAU) o IAU più Safer Kids. Lo studio risponderà alle domande relative ai possibili effetti aggiuntivi dell'integrazione di interventi regolari con bambini più sicuri.

Le domande di ricerca specifiche saranno:

1. Qual è l'effetto aggiuntivo di Safer kids sull'occorrenza/tempo di riabuso?
2. Qual è l'effetto aggiuntivo di Safer kids sui fattori di rischio stabiliti per l'abuso/riabuso sui minori?
3. Qual è l'effetto aggiuntivo di Safer kids sul benessere del bambino maltrattato?
4. Qual è l'effetto aggiuntivo di Safer kids sulla qualità della relazione tra i caregivers e il bambino?
5. Qual è l'effetto aggiuntivo di Safer kids sulla frequenza dei caregiver che interrompono prematuramente il contatto con i servizi sociali?
6. Qual è l'effetto aggiuntivo di Safer kids sulla qualità della vita e sui risultati economici?
7. In che modo l'adesione del professionista e del caregiver al manuale Safer Kids è correlata ai risultati?
8. In che modo operatori e genitori stanno sperimentando la fattibilità di Safer Kids?

METODO:

Partecipanti:

Le famiglie saranno reclutate attraverso le unità dei servizi sociali che partecipano al progetto di ricerca. Unità di servizio da tutte le parti della Svezia sono invitate al progetto. All'inizio del progetto sono stati applicati i seguenti criteri di inclusione: 1) almeno un caregiver della famiglia è sospettato di aver perpetrato un atto violento nei confronti di un bambino, 2) almeno un bambino della famiglia ha un'età compresa tra i 3 e i 12 anni e 3) c'è una decisione di un'indagine formale sulla questione. Il criterio di esclusione prevede l'esclusione delle famiglie già coinvolte in un intervento in corso presso i servizi sociali al momento della segnalazione del fatto sospetto. I criteri di inclusione ed esclusione sono stati rivisti all'inizio dello studio. Per i criteri rivisti, vedere la sezione "Idoneità".

Progetto:

Lo studio è uno studio controllato randomizzato. Le famiglie che vengono reclutate per lo studio dalle unità che prendono parte al progetto saranno randomizzate all'intervento come di consueto presso l'unità (IAU) o all'IAU più Safer Kids. Nella condizione successiva, i professionisti formati in Safer Kids offriranno tale intervento. Le unità di servizio riferiscono al gruppo di ricerca quando è stato reclutato un caregiver e un assistente conduce la randomizzazione.

I caregiver partecipanti risponderanno a questionari prima dell'intervento, dopo 4 mesi e dopo 7 mesi. Se il bambino partecipa alle riunioni, gli operatori condurranno anche una breve intervista con il bambino negli stessi momenti. Ai caregiver verrà inoltre chiesto di rispondere a un sondaggio di follow-up più breve dopo 18 e 30 mesi. Dopo 4, 7, 18 e 30 mesi dalla prima valutazione, i professionisti completeranno anche un rapporto per il gruppo di ricerca, basato sui registri che l'unità conserva per ogni famiglia che hanno servito.

Intervento:

Safer Kids è stato sviluppato nel 2013-2014 dalla città di Stoccolma. È stato uno sforzo congiunto tra professionisti di un numero selezionato di unità di servizi sociali e ricercatori e sviluppatori all'interno della città di Stoccolma. Il contenuto del programma era basato sul programma Comet, che è un normale programma di formazione dei genitori basato sulla teoria dell'apprendimento sociale. Il programma Comet ha mostrato effetti medio-grandi sui problemi di condotta dei bambini in precedenti studi randomizzati (Kling, Forster, Sundell e Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir e Giannotta, 2015). L'intervento viene consegnato individualmente ai caregiver e offerto immediatamente dopo che la segnalazione di sospetto abuso sui minori è pervenuta ai servizi sociali. Pertanto, la questione della colpevolezza per gli atti sospetti non viene affrontata con il caregiver. Invece il programma si presenta come uno sforzo preventivo offerto a tutti i caregiver segnalati ai servizi sociali, indipendentemente dall'avvio di un'indagine e dai risultati. Il vantaggio di questa procedura è che il professionista può iniziare il lavoro con i caregiver in un momento in cui la motivazione è maggiore, piuttosto che in un momento successivo dopo un'indagine che può richiedere tempo e provocare fatica. Il primo passo di Safer Kids è di 1-3 sessioni con interviste motivazionali. Se il caregiver decide di continuare dopo quella fase, seguono sei sessioni individuali con contenuto genitoriale generale (ad esempio, gioco diretto dal bambino, abilità comunicative, lodi e gestione della rabbia). Le sei sessioni genitoriali sono seguite da 1-3 sessioni di follow-up a seconda delle necessità della famiglia. Oltre all'incontro con il caregiver, Safer Kids prevede anche due sessioni individuali con il bambino (se possibile senza genitori).

Calcolo della dimensione del campione:

Gli effetti degli interventi sugli abusi sui minori sono stati generalmente inesistenti o limitati (Euser et al., 2015; Vlahovicova et al., 2017). Tuttavia, gli effetti sulle variabili indirette (cioè i fattori di rischio) sono stati nella media (Chen & Chan, 2016; Lundahl, Nimer, & Parsons, 2006). Se un intervento deve avere un significato pratico, le dimensioni dell'effetto devono essere almeno comprese tra piccole e medie secondo gli standard di Cohen. È stato quindi deciso che la dimensione del campione dovrebbe essere abbastanza grande da essere almeno in grado di rilevare le dimensioni dell'effetto in tale intervallo. Un reclutamento di almeno 54 famiglie risulta in una potenza statistica dell'80% per rilevare dimensioni dell'effetto di d > .35 (Faul, Erdfelder, Buchner e Lang, 2009). Ciò avviene tuttavia in circostanze ottimali senza abbandoni ed eterogeneità prevista nelle misure di esito. L'obiettivo è quindi fissato a 100 famiglie reclutate. Si prevede che una parte piuttosto ampia delle famiglie incluse abbandonerà, considerando l'elevata pressione e il carico che questo gruppo di famiglie spesso subisce, nonché la delicata situazione di essere oggetto di interventi all'interno dei servizi sociali.

Analisi statistiche:

Per esaminare le possibili differenze tra i partecipanti prima degli interventi, verranno utilizzati test chi-quadrato per variabili categoriali e test t indipendenti per variabili continue normalmente o test U di Mann-Whitney per variabili continue non distribuite normalmente. Generalized Linear Mixed Modeling (GLMM) sarà impiegato per l'analisi della maggior parte dei risultati, ad eccezione delle analisi del tempo al riutilizzo (parte della domanda di ricerca 1) e del tempo alla cessazione prematura (parte della domanda di ricerca 5). Per questi risultati, verrà utilizzata l'analisi di sopravvivenza (regressione di Cox).