Eine randomisierte kontrollierte Studie über sicherere Kinder: Eine manuelle Intervention zur Verhinderung von Kindesmissbrauch

HINTERGRUND:

Internationale Studien haben Prävalenzraten von Kindesmissbrauch weltweit gezeigt, wobei etwa 20 Prozent aller Kinder gewalttätiger oder missbräuchlicher Erziehung ausgesetzt sind (Stoltenborgh, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn & Alink, 2013). Eine schwedische Studie zeigte, dass 15 Prozent der in Schweden lebenden Kinder irgendwann körperliche Gewalt durch einen Elternteil oder einen nahen Verwandten erfahren hatten, von denen die Hälfte mehrmals ausgesetzt war (Annerbäck, Wingren, Svedin & Gustafsson, 2010). Abgesehen von dem Leiden, das durch den Missbrauch an sich verursacht wird, wirkt die Erfahrung von Kindesmissbrauch als Risikofaktor für zukünftige Probleme. Es hat sich beispielsweise gezeigt, dass Kinder, die Kindesmissbrauch erlebt haben, ein höheres Risiko haben, Depressionen, Angststörungen, Essstörungen, Verhaltensstörungen und Drogenmissbrauchsprobleme zu entwickeln (Norman et al., 2012).

Trotz des offensichtlichen Bedarfs an wirksamen Interventionen zur Verhinderung von Kindesmissbrauch wurden nur wenige gut konzipierte Studien zu Interventionseffekten veröffentlicht. In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse, die alle randomisierten Studien zu allen Arten von Interventionen zur Prävention oder Behandlung von Kindesmissbrauch umfasste, wurden nur 23 Studien eingeschlossen (Euser, Alink, Stoltenborgh, Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 2015). Das Ergebnis dieser Analyse war ebenfalls enttäuschend, da der Gesamteffekt in Bezug auf die Verringerung oder Verhinderung von Kindesmissbrauch d = 0,13 betrug, ein Effekt, der sich unter Berücksichtigung des Publikationsbias als nicht signifikant herausstellte. Eine Moderationsanalyse zeigte jedoch, dass Interventionen auf der Grundlage von Elterntraining (N = 10) signifikant größere Wirkungen zeigten als andere Arten von Interventionen. Zur Unterstützung dieses Ergebnisses zeigte eine andere Metaanalyse, die nur Studien zu Elternschulungsinterventionen umfasste, einen signifikanten Gesamteffekt von 11 Prozent absoluter Verringerung des Risikos für erneuten Missbrauch (Vlahovicova, Melendez-Torres, Leijten, Knerr & Gardner, 2017). Auch wenn Elterntrainingsinterventionen vielversprechend sind, weisen die in den Metaanalysen gefundenen kleinen bis nicht vorhandenen Interventionseffekte auch auf die Notwendigkeit hin, effektivere Interventionen zu entwickeln.

Die Anwendung manueller Interventionen ist in den Sozialdiensten in Schweden selten, aber es gab in den letzten Jahren einige Projekte mit dem Ziel, Interventionen umzusetzen, die zuvor in ausländischen Studien evaluiert wurden. Ein Beispiel ist das iRisk-Projekt (Broberg et al., 2015). Der Hauptzweck dieses Projekts bestand darin, die Fähigkeit von Anbietern regelmäßiger Dienste zu untersuchen, die Interventionen zuverlässig und nachhaltig umzusetzen. Die Effekte der Interventionen wurden ebenfalls gemessen, jedoch nur mit Prä-Post-Design ohne angepasste Kontrollgruppe. Sowohl die Eltern als auch die Praktiker schätzten die Interventionen. Es gab auch positive Auswirkungen auf die Ergebnismessungen zwischen vor und nach den Interventionen, aber da keine angepasste Kontrollgruppe eingeschlossen war, konnte kein sicherer Schluss auf Interventionseffekte gezogen werden. Es wurden jedoch auch einige Herausforderungen in Bezug auf die Umsetzung und Nachhaltigkeit identifiziert. Erstens wurde festgestellt, dass es schwieriger als erwartet war, Pflegekräfte für die Interventionen zu rekrutieren und einzubinden. Zweitens hatten einige der einbezogenen Serviceeinheiten Schwierigkeiten, mit Interventionen zu beginnen, und viele berichteten, dass Kontakte vorzeitig beendet wurden. Eine dritte Schlussfolgerung war, dass mehrere Praktiker Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung der Arbeit mit den zeitaufwändigeren Interventionen in ihrer Serviceeinheit beschrieben. Eine abschließende Schlussfolgerung war, dass es den Praktikern aufgrund der logistischen Herausforderungen für den Praktiker und die Familien schwer fiel, die Kontinuität bei den längeren Interventionen aufrechtzuerhalten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die meisten bisher evaluierten Interventionen viel Zeit und Ressourcen in Anspruch nehmen, und es gab folglich Berichte über Herausforderungen bei der Umsetzung. Angesichts der Verbreitung von Kindesmissbrauch ist es daher offensichtlich, dass viele Familien, die innerhalb der Dienste untersucht werden, niemals Zugang zu solchen Interventionen erhalten werden. Darüber hinaus ist bei mehreren der bestehenden Interventionen eine Bedingung, dass die verdächtigte Pflegeperson die missbräuchliche Handlung, die begangen wurde, entweder in der Untersuchung, die der Intervention vorausgeht, oder als Teil der Intervention selbst anerkennt. Dies kann Herausforderungen in Bezug auf Stigmatisierung und Motivation zur Teilnahme an der Intervention mit sich bringen. Angesichts dieser Herausforderungen ist es wichtig, Interventionen zu entwickeln, die a) problemlos mit Genauigkeit und Nachhaltigkeit in regulären Sozialdiensteinheiten implementiert werden können, b) weniger anspruchsvoll und zeitaufwändig sind – beides, um einer größeren Anzahl von untersuchten Familien dienen zu können , aber auch um Ermüdung und vorzeitigem Abbruch in den teilnehmenden Familien vorzubeugen, c) die Stigmatisierung minimieren und daher widerwillige Bezugspersonen engagieren können.

Unter Berücksichtigung einiger der oben genannten Herausforderungen hat die Stadt Stockholm die Intervention „Safer Kids“ (Tryggare-Scheune auf Schwedisch) entwickelt, die in der vorliegenden Studie evaluiert wird. Die Intervention basiert auf dem Comet-Programm (Komet auf Schwedisch), einem etablierten Elternprogramm, das auf der Theorie des sozialen Lernens basiert. An der Entwicklung und notwendigen Anpassungen an die Zielgruppe waren Praktikerinnen und Praktiker mehrerer Sozialeinrichtungen beteiligt. Das Programm wurde 2013-2014 entwickelt und seitdem in den Sozialdiensten implementiert und wird von Praktikern und Betreuern gut wahrgenommen, aber es gibt keine veröffentlichte Studie über seine Wirksamkeit.

ZWECK UND FORSCHUNGSFRAGEN:

Der Zweck dieses Projekts ist es, die Auswirkungen von Safer Kids zu evaluieren, das im Rahmen der sozialen Dienste für Betreuer angeboten wird, die des Kindesmissbrauchs verdächtigt werden. Familien, die den Sozialdiensten gemeldet werden, werden rekrutiert und randomisiert, um entweder eine Intervention wie üblich (IAU) oder IAU plus Safer Kids zu erhalten. Die Studie wird Fragen zu möglichen zusätzlichen Effekten der Ergänzung regelmäßiger Interventionen mit Safer kids beantworten.

Die konkreten Forschungsfragen lauten:

1. Was ist der zusätzliche Effekt von Safer Kids auf das Auftreten/die Zeit bis zum erneuten Missbrauch?
2. Was ist die zusätzliche Wirkung von Safer Kids auf etablierte Risikofaktoren für Kindesmissbrauch/Wiederausbeutung?
3. Was ist der zusätzliche Effekt von Safer Kids auf das Wohlbefinden des missbrauchten Kindes?
4. Welchen zusätzlichen Effekt hat Safer Kids auf die Qualität der Beziehung zwischen den Bezugspersonen und dem Kind?
5. Wie wirkt sich Safer Kids zusätzlich auf die Häufigkeit von Bezugspersonen aus, die den Kontakt zum Sozialdienst vorzeitig beenden?
6. Was ist der zusätzliche Effekt von Safer Kids auf die Lebensqualität und die wirtschaftlichen Ergebnisse?
7. Wie hängt die Einhaltung des Safer Kids-Handbuchs durch den Arzt und die Pflegekraft mit den Ergebnissen zusammen?
8. Wie erleben Praktiker und Eltern die Machbarkeit von Safer Kids?

METHODE:

Teilnehmer:

Die Rekrutierung der Familien erfolgt über die am Forschungsprojekt beteiligten Sozialdienste. Zu dem Projekt werden Diensteinheiten aus allen Teilen Schwedens eingeladen. Zu Beginn des Projekts wurden folgende Einschlusskriterien angewandt: 1) Mindestens eine Bezugsperson in der Familie steht im Verdacht, ein Kind missbräuchlich begangen zu haben, 2) Mindestens ein Kind in der Familie ist zwischen 3 und 12 Jahre alt und 3) es gibt eine Entscheidung über eine förmliche Untersuchung der Angelegenheit. Ausschlusskriterium ist, dass Familien ausgeschlossen werden, die zum Zeitpunkt der Anzeige der vermuteten Tat bereits in eine laufende Intervention des Sozialdienstes involviert sind. Die Ein- und Ausschlusskriterien wurden zu Beginn der Studie überarbeitet. Überarbeitete Kriterien finden Sie im Abschnitt „Berechtigung“.

Design:

Die Studie ist eine randomisierte kontrollierte Studie. Familien, die aus den am Projekt teilnehmenden Einheiten für die Studie rekrutiert werden, werden randomisiert entweder der Intervention as usual at the unit (IAU) oder IAU plus Safer Kids zugeteilt. Im letzteren Fall werden in Safer Kids geschulte Praktiker diese Intervention anbieten. Die Serviceeinheiten melden dem Forschungsteam, wenn eine Pflegekraft eingestellt wurde und ein Assistent die Randomisierung durchführt.

Die teilnehmenden Betreuer beantworten Fragebögen vor dem Eingriff, nach 4 Monaten und nach 7 Monaten. Wenn das Kind an den Treffen teilnimmt, führen die Fachkräfte zu den gleichen Zeitpunkten auch ein kurzes Gespräch mit dem Kind. Pflegekräfte werden auch gebeten, nach 18 und 30 Monaten an einer kürzeren Folgebefragung teilzunehmen. Nach 4, 7, 18 und 30 Monaten nach der ersten Bewertung werden die Praktiker auch einen Bericht für das Forschungsteam erstellen, der auf Aufzeichnungen basiert, die die Einheit für jede Familie führt, der sie gedient haben.

Intervention:

Safer Kids wurde 2013-2014 von der Stadt Stockholm entwickelt. Es war eine gemeinsame Anstrengung von Praktikern einer ausgewählten Anzahl von Sozialdiensten und Forschern und Entwicklern innerhalb der Stadt Stockholm. Der Inhalt des Programms basierte auf dem Comet-Programm, einem regelmäßigen Elterntrainingsprogramm, das auf der Theorie des sozialen Lernens basiert. Das Comet-Programm hat in früheren randomisierten Studien mittlere bis große Auswirkungen auf Verhaltensprobleme von Kindern gezeigt (Kling, Forster, Sundell & Melin, 2010; Stattin, Enebrink, Özdemir & Giannotta, 2015). Die Intervention wird individuell an die Betreuungspersonen geliefert und sofort angeboten, nachdem die Meldung des mutmaßlichen Kindesmissbrauchs bei den Sozialdiensten eingegangen ist. Somit wird die Schuldfrage für die vermuteten Taten mit der Pflegeperson nicht geklärt. Stattdessen wird das Programm als vorbeugende Maßnahme präsentiert, die allen beim Sozialdienst gemeldeten Pflegekräften angeboten wird, unabhängig davon, ob eine Untersuchung eingeleitet wird und unabhängig von den Ergebnissen. Der Vorteil dieses Verfahrens besteht darin, dass der Arzt die Arbeit mit den Pflegekräften in einem Moment beginnen kann, in dem die Motivation höher ist, und nicht zu einem späteren Zeitpunkt nach einer Untersuchung, die Zeit in Anspruch nehmen und zu Ermüdung führen kann. Der erste Schritt von Safer Kids sind 1-3 Sitzungen mit motivierenden Gesprächen. Entscheidet sich die Betreuungsperson, nach dieser Phase fortzufahren, folgen sechs Einzelsitzungen mit allgemeinen Erziehungsinhalten (z. B. kindgesteuertes Spielen, Kommunikationsfähigkeiten, Lob und Umgang mit Ärger). Auf die sechs Elterngespräche folgen je nach Bedarf in der Familie 1-3 Folgegespräche. Safer Kids beinhaltet neben dem Treffen mit der Bezugsperson auch zwei Einzelsitzungen mit dem Kind (möglichst ohne Eltern).

Berechnung der Stichprobengröße:

Die Auswirkungen von Interventionen auf Kindesmissbrauch waren im Allgemeinen nicht vorhanden oder gering (Euser et al., 2015; Vlahovicova et al., 2017). Die Auswirkungen auf indirekte Variablen (d. h. Risikofaktoren) liegen jedoch im mittleren Bereich (Chen & Chan, 2016; Lundahl, Nimer & Parsons, 2006). Wenn eine Intervention eine praktische Bedeutung haben soll, müssen die Effektstärken nach Cohens Maßstäben mindestens zwischen klein und mittel liegen. Daher wurde entschieden, dass der Stichprobenumfang groß genug sein sollte, um zumindest Effektstärken in diesem Bereich nachweisen zu können. Eine Rekrutierung von mindestens 54 Familien ergibt eine statistische Aussagekraft von 80 %, um Effektgrößen von d > 0,35 zu erkennen (Faul, Erdfelder, Buchner & Lang, 2009). Dies ist jedoch unter optimalen Umständen ohne Drop-out und erwartete Heterogenität in den Ergebnismessungen. Das Ziel wird daher auf 100 rekrutierte Familien gesetzt. Angesichts des hohen Drucks und der Belastung, denen diese Gruppe von Familien oft ausgesetzt ist, sowie der sensiblen Situation, Gegenstand von Interventionen innerhalb der sozialen Dienste zu sein, wird erwartet, dass ein ziemlich großer Teil der eingeschlossenen Familien aussteigen wird.

Statistische Analysen:

Um mögliche Unterschiede zwischen den Teilnehmern vor den Interventionen zu untersuchen, werden Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen und unabhängige t-Tests für normalverteilte oder Mann-Whitney-U-Tests für nicht normalverteilte kontinuierliche Variablen verwendet. Generalized Linear Mixed Modeling (GLMM) wird für die Analysen der meisten Ergebnisse verwendet, mit Ausnahme der Analysen der Zeit bis zum erneuten Missbrauch (Teil von Forschungsfrage 1) und der Zeit bis zur vorzeitigen Beendigung (Teil von Forschungsfrage 5). Für diese Ergebnisse wird eine Überlebensanalyse (Cox-Regression) verwendet.