TAP-salpauksen vaikutus leikkauksen jälkeisen kivun hallintaan laparotomian jälkeen gynekologisissa toimenpiteissä (TAP)

Transversus abdominis tasoblokauksen vaikutus postoperatiivisen kivun voimakkuuteen sekä proinflammatoristen ja kiputekijöiden pitoisuuteen gynekologisten toimenpiteiden laparotomian jälkeen

Ongelman näyttäminen

Kohdunpoisto on yksi yleisimmin suoritetuista kirurgisista leikkauksista. Kohdunpoiston indikaatioita on lukuisia, ja niihin kuuluu hyvänlaatuinen ja pahanlaatuinen etiologia. Oireiset leiomyoomat, lantion elinten esiinluiskahdukset, epänormaali kohdun verenvuoto, endometrioosi, krooninen kipu ja pahanlaatuisia esivaurioita ovat yleisimpiä hyvänlaatuisia merkkejä kohdunpoistoon. Kohtu voidaan poistaa käyttämällä vatsa-, emätin- tai laparoskooppista lähestymistapaa. Jokainen näistä lähestymistavoista liittyy postoperatiiviseen kipuun sekä tulehdustekijöiden lisääntymiseen, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti potilaiden toipumiseen. Siksi kivunhoidosta on tullut yksi tärkeimmistä elämänlaatuongelmista leikkauksen jälkeisellä kaudella. Leikkauksen jälkeinen kipu ei ole vain rajoitus potilaalle, vaan pitkäkestoisella kivulla voi olla haitallisia vaikutuksia hengityselinten, sydämen verenkiertoon ja neuroendokriiniseen toimintaan. Haitalliset fysiologiset muutokset, jotka johtuvat riittämättömästä tai riittämättömästä postoperatiivisesta analgesiasta, voivat lisätä potilaiden sairastuvuutta ja kuolleisuutta.

Niin kutsutun "ennaltaehkäisevän analgesian" pääoletus on yrittää estää nosiseptiivisten ärsykkeiden (kirurginen trauma) virtaaminen selkäytimeen ja siten vähentää leikkauksen jälkeistä kipua. Tätä tarkoitusta varten käytetään erilaisia ​​​​anestesiologisia alueellisia tekniikoita (epiduraalikipu, transversus abdominis tasoblokkaus) yritetään vähentää postoperatiivisen kivun aktivoitumista. "Ennaltaehkäisevän analgesian" oikea-aikainen soveltaminen ja sen riittävän pitkä ja intensiivinen toiminta ovat välttämättömiä, koska ne voidaan siepata kaikki afferentit nosiseptiiviset impulssit. Optimaalisen analgesian valinnassa toimenpiteen tyyppi ja sijainti, tarvittavan analgeettisen hoidon kesto, yksilölliset riskitekijät ja vasta-aiheet ovat tärkeitä. Ennaltaehkäisevä analgesia voidaan aloittaa välittömästi ennen kudosvaurion alkamista (esim. epiduraali- tai spinaalikipu), välittömästi leikkauksen jälkeen käyttämällä alueellisia esteitä tai suonensisäistä analgesiaa tarkasti määritellyn ajan (esim. 3–6 tunnin välein). Akuutin kivun laadukkaan hoidon tavoitteena ei ole vain optimaalinen analgesia, vaan myös komplikaatioiden vähentäminen. Yksi uudemmista postoperatiivisen analgesian tekniikoista on transversus abdominis plane block (TAP), joka on osa alueellisia anestesiatekniikoita. Se on perifeerinen hermotukos, joka estää hermoja, jotka sijaitsevat faskiakerroksessa m:n välissä. transversus abdominis ja m. obliqus internus, jotka hermottavat anterolateraalista vatsan seinämää. Näitä hermoja ovat kylkiluiden väliset (Th7-Th11), subcostal (Th12), iliohypogastriset ja ilioinguinaaliset (L1) hermot. Paikallispuudutusaine annettuna kerrokseen m. transversus abdominis ja m. obliqus internus johtaa anterolateraalisen vatsan seinämän anestesiaan. Tällä tekniikalla saavutetaan ihon, ihonalaisen, lihaksen ja parietaalisen vatsakalvon analgesia tietyllä alueella. Näiden hermojen tukkeutuminen on hyödyllistä ensisijaisesti leikkauksen jälkeisessä analgesiassa vatsaleikkauksen jälkeen, myös gynekologisessa leikkauksessa.

Suurissa kirurgisissa toimenpiteissä, kuten kohdun poisto (kohdunpoisto), kirurgisen kudosvaurion aiheuttama kipu ja stressi stimuloivat voimakasta pro-inflammatorista vastetta, joten tehokkaan postoperatiivisen analgesian luominen, joka lievitti kipua riittävästi, on erittäin tärkeää. Tässä tutkimuksessa tutkijat arvioivat poikittaisen vatsalihaksen tasotukoksen vaikutusta leikkauksen jälkeisen kivun vakavuuteen sekä sen vaikutusta proinflammatorisiin ja kiputekijöihin potilailla, jotka ovat seuranneet laparotomialla suoritetun gynekologisen leikkauksen jälkeen. Tutkijat vertailevat myös standardin systeemisen multimodaalisen analgesian ja TAP-salpauksen (sekä niiden yhdistelmän) käyttöä postoperatiivisen kivun hallinnassa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että molemmat lähestymistavat ovat tehokkaita postoperatiivisen kivun hallinnassa, mutta vertailevat tutkimukset ovat harvinaisia, eikä missään ole toistaiseksi tutkittu proinflammatoristen ja kiputekijöiden pitoisuutta leikatuilla potilailla.

Hypoteesi

Perushypoteesi on, että vatsalihaksen poikkitasoblokkaus vähentää leikkauksen jälkeistä kipua potilailla laparotomisella lähestymistavalla tehdyn gynekologisen leikkauksen jälkeen. Odotuksena on, että TAP-salpauksella hoidetuilla potilailla proinflammatoristen ja kiputekijöiden pitoisuus on pienempi ja toipumisen laatu parempi kuin tavanomaista analgeettista hoitoa (systeeminen multimodaalinen analgesia) saavilla potilailla.

Tutkimuksen tavoitteet

1. Vertaa kolmea postoperatiivisen analgesian muotoa, jotka jakavat potilaat kolmeen ryhmään (vain TAP-salpaus, vain systeeminen multimodaalinen analgesia ja yhdistetty TAP-salpaus systeemiseen multimodaaliseen kivunlievitykseen) gynekologisten leikkausten jälkeen, jotta näet, mikä niistä on arvokkain postoperatiivisen kivun hallinnassa.
2. Analysoi TAP-esteen vaikutus leikkauksen jälkeiseen kipuun käyttämällä visuaalista analogista asteikkoa (VAS) potilailla gynekologisen leikkauksen jälkeen.
3. Analysoi TAP-salpauksen ja systeemisen, multimodaalisen analgesian yhdistelmän vaikutusta leikkauksen jälkeiseen kipuun VAS-asteikolla gynekologisen leikkauksen jälkeen.
4. Analysoi proinflammatoristen sytokiinien ja kiputekijöiden (IL-1ß, IL-6, kortisoli, katekoliamiinit) pitoisuus plasmassa potilailla, jotka saavat TAP-salpauksen gynekologisen leikkauksen jälkeen.
5. Analysoi TAP-esteen vaikutus toipumisen laatuun, mitattuna toipumisen laatukyselyllä (QoR) gynekologisen leikkauksen jälkeen.
6. Korreloi leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuuden subjektiivisen arvioinnin arvot VAS-asteikolla proinflammatoristen ja kivun biomarkkereiden (IL-1ß, IL-6, kortisoli, katekoliamiinit) pitoisuuksiin potilailla, joilla gynekologisen leikkauksen jälkeistä postoperatiivista kipua hoidetaan TAP-salpauksella tai systeemisellä multimodaalinen analgesia.

Tutkimuksen rakentaminen

Rakenne on prospektiivinen, satunnaistettu, yksisokkotutkimus.

Aiheet (materiaali)

Tutkimukseen osallistuu 75 naista. Potilaita haastatellaan yksityiskohtaisesti ennen leikkausta, jotta heille kerrotaan suunnitellusta anestesiasta, leikkauksesta ja leikkauksen jälkeisestä kivunhallinnasta, ja he allekirjoittavat tietoisen suostumuksen ja suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen.

Jokaiselta potilaalta perifeerisestä laskimoverta otetaan standarditekniikalla tietyin väliajoin leikkauksen jälkeen. Tutkija pyytää potilaita täyttämään VAS-asteikon tai QoR-kyselylomakkeen.

menetelmät

Kohdunpoisto ja/tai adnexectomia suoritetaan tutkimukseen osallistuville potilaille hyvänlaatuisen gynekologisen patologian vuoksi laparotomialla. Potilaiden lähtötiedot määritetään yksityiskohtaisen sairaushistorian ja sairauskertomusten, kunkin potilaan kliinisen tutkimuksen ja kuvantamistestien perusteella. Hyvänlaatuisen gynekologisen patologian lopullinen diagnoosi saadaan kudosten histopatologisen analyysin jälkeen. Potilaiden kanssa tehdään yksityiskohtainen haastattelu ennen leikkausta ja potilaille tiedotetaan suunnitellusta anestesiasta, leikkauksesta ja leikkauksen jälkeisestä kivunhallinnasta. Tämän jälkeen potilaat allekirjoittavat tietoisen suostumuksen ja suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen. Tutkimusta varten potilaat satunnaistetaan kolmeen ryhmään leikkauksen jälkeisen kivun hoitotekniikan suhteen. Lääkäri (tutkija) tekee satunnaistuksen Datlnf Ranolist -tietokoneohjelmalla. Siten tutkija määrittää, minkä tyyppisen analgesian potilas saa. Ensimmäisessä ryhmässä potilaat saavat laskimonsisäistä, systeemistä, multimodaalista analgesiaa: parasetamolia 1 gramma ja ketoprofeenia 100 mg 8 tunnin välein 24 tunnin ajan. Analgesia alkaa heti leikkauksen jälkeen. Jos kipu jatkuu, potilaalle annetaan "pelastuskipu": tramadolia 50 mg suonensisäisesti maksimiannokseen 400 mg / 24 h ja muita kipulääkkeitä tarvittaessa. Toisessa ryhmässä on potilaita, joille annetaan TAP-esto. TAP-esto annetaan leikkauksen jälkeen ennen heräämistä. Sitä annetaan kahdenvälisesti edellä mainitulle anatomiselle alueelle (ns. lateraalinen TAP-blokki) 0,25 % levobupivasiinia 40 ml:ssa molemminpuolisesti. Jos tällainen analgesia ei ole tyydyttävä, potilaan pyynnöstä annetaan tramadolia 50 mg suonensisäisesti, enintään 400 mg / 24 tuntia, ja muita kipulääkkeitä. Kolmannessa ryhmässä ovat potilaat, joita hoidetaan TAP-salpauksella systeemisen mutimodaalisen analgesian lisäksi. Jos tällainen analgesia ei ole tyydyttävä, potilaan pyynnöstä annetaan tramadolia 50 mg suonensisäisesti, enintään 400 mg / 24 tuntia, ja muita kipulääkkeitä. Standardoitu protokolla määrittää kunkin tutkimukseen sisällytettävän potilaan yleiset tiedot: ID, ikä ja sukupuoli. Kuhunkin ryhmään otetaan 25 potilasta. Tutkimus perustuu kyselylomakkeen (VAS-asteikko ja QoR-kysely) täyttämiseen ja perifeerisen veren ottoon. Veri otetaan ääreislaskimosta standarditekniikalla 10 ml:n tilavuudessa ennen leikkausta ja 6, 24 ja 48 tuntia leikkauksen jälkeen. VAS-asteikko (levossa ja liikkeessä) määritetään ennen leikkausta ja 3, 6, 12, 24 ja 48 tuntia leikkauksen jälkeen. QoR-kysely tutkitaan ennen leikkausta, 24 tuntia leikkauksen jälkeen ja 30 päivää leikkauksen jälkeen. Tulehdukseen ja kipuun liittyvien yksittäisten sytokiinien (IL-1ß, IL-6) ja hormonien (katekoliamiinit, kortisoli) pitoisuudet määritetään perinteisillä laboratoriomenetelmillä ääreisverestä. Sytokiini- ja hormonipitoisuudet määritetään entsyymi-immunofluoresenssimenetelmällä valmistajan ohjeiden mukaisesti. Kaikki kyselyllä tai verikokeella saadut tulokset ovat vain tutkimuksen tarkoitus, eikä niillä ole diagnostista, terapeuttista tai prognostista arvoa tutkimukseen osallistuville potilaille.

Tilastolliset menetelmät

Tilastotietojen käsittely suoritetaan Statistica 12.0 -tietokoneohjelmalla (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). Laskeessaan eroja koeryhmien välillä tutkijat käyttävät Kruskal Walis ANOVA ei-parametrista testiä pienille riippumattomille näytteille. Muutoksia pidetään tilastollisesti merkittävinä, kun p <0,05. Käytämme Mann-Whitney U -testiä myöhemmin määrittääksemme, minkä kahden vertailukelpoisemman ryhmän välillä on tilastollinen merkitsevyys. Korrelaatioita tutkitaan Pearsonin tai Spearmanin korrelaatiotestillä riippuen aineiston jakautumisanalyysin tuloksista. Nimellistasolla ilmaistujen muuttujien välisiä eroja tarkastellaan khin neliötestillä. Tulosten kuva- ja taulukkonäkymät tehdään Microsoft Excelissä ja Statistica 12.0:ssa.

Odotettu tieteellinen panos

Ehdotetun tutkimuksen tulosten toivotaan valaisevan erilaisten anestesiologisten tekniikoiden (transversus abdominis flat block, suonensisäinen systeeminen multimodaalinen analgesia ja niiden yhdistelmä) vaikutusta postoperatiiviseen kipuun sekä proinflammatoristen ja kiputekijöiden pitoisuuteen gynekologisen leikkauksen jälkeen. laparotomia lähestymistapa. Tutkijat odottavat, että alueellisen analgesiatekniikan (TAP-blokki) käyttö vähentää leikkauksen jälkeistä kipua ja proinflammatorisia tekijöitä ja tutkittuja kiputekijöitä, mikä edistää nopeampaa toipumista ja parempia hoitotuloksia.