Inverkan av TAP-block i kontrollen av postoperativ smärta efter laparotomi för gynekologiska procedurer (TAP)

Inverkan av transversus abdominis-planblocket på intensiteten av postoperativ smärta och koncentrationen av proinflammatoriska och smärtfaktorer efter laparotomi för gynekologiska procedurer

Visar problemet

Hysterektomi är en av de vanligaste kirurgiska operationerna. Indikationerna för hysterektomi är många och inkluderar benign och malign etiologi. Symtomatiska leiomyom, framfall i bäckenorganen, onormal livmoderblödning, endometrios, kronisk smärta och premaligna lesioner är de vanligaste godartade indikationerna för hysterektomi. Livmodern kan avlägsnas med hjälp av en buk, vaginal eller laparoskopisk metod. Var och en av dessa tillvägagångssätt är relaterad till postoperativ smärta såväl som på en ökning av inflammatoriska faktorer som kan påverka patienters återhämtning negativt. Därför har smärtbehandling blivit en av de största livskvalitetsfrågorna under den postoperativa perioden. Postoperativ smärta är inte bara en begränsning för patienten utan den långvariga smärtan kan ha skadliga effekter på andnings-, kardiocirkulations- och neuroendokrina funktioner. Skadliga fysiologiska förändringar på grund av otillräcklig eller otillräcklig postoperativ analgesi kan leda till ökad sjuklighet och mortalitet för patienterna.

Huvudantagandet för den så kallade "preventive analgesin" är att försöka förhindra inflödet av nociceptiva stimuli (kirurgiska trauman) till ryggmärgen och på så sätt minska postoperativ smärta. För detta ändamål används olika anestesiologiska regionala tekniker (epidural analgesi, transversus abdominis planblock) för att försöka minska aktiveringen av postoperativ smärta. Tidig applicering av "förebyggande analgesi" och dess tillräckligt långa och intensiva verkan är väsentliga eftersom de kan fångas upp alla afferenta nociceptiva impulser. Vid val av optimal analgesi är typen och placeringen av ingreppet, varaktigheten av den analgetiska behandlingen som krävs, individuella riskfaktorer och kontraindikationer av stor betydelse. Förebyggande analgesi kan initieras omedelbart före uppkomsten av vävnadsskada (t.ex. epidural eller spinal analgesi), omedelbart efter operation med hjälp av regionala block eller intravenös analgesi under en väl definierad tidsperiod (t.ex. med intervaller på 3 till 6 timmar). Målet med kvalitetsbehandling av akut smärta är inte bara optimal analgesi, utan också för att minska komplikationer. En av de nyare teknikerna för postoperativ analgesi är ett transversus abdominis plane block (TAP), som är en del av regionala anestesitekniker. Det är ett perifert nervblock som blockerar nerver som finns i fasciaskiktet mellan m. transversus abdominis och m. obliqus internus, som innerverar den anterolaterala bukväggen. Dessa nerver inkluderar de interkostala (Th7-Th11), subkostala (Th12), iliohypogastriska och ilioinguinala (L1) nerverna. En lokalbedövning som administreras i lagret mellan m. transversus abdominis och m. obliqus internus resulterar i anestesi av den anterolaterala bukväggen. Denna teknik uppnår analgesi av huden, subkutan, muskel och parietal bukhinna i en given region. Blockeringen av dessa nerver är användbar främst för postoperativ analgesi efter bukkirurgi, inklusive gynekologisk också.

Vid större kirurgiska ingrepp såsom livmoderborttagning (hysterektomi), stimulerar smärta och stress orsakad av kirurgisk vävnadsskada en stark pro-inflammatorisk respons, så att etablera en effektiv postoperativ analgesi som adekvat lindrade smärtan är av stor vikt. I denna studie kommer utredarna att utvärdera effekten av ett transversus abdominis-planblock på svårighetsgraden av postoperativ smärta såväl som dess effekt på proinflammatoriska och smärtfaktorer hos patienter efter gynekologisk kirurgi utförd med en laparotomi. Utredarna kommer också att jämföra användningen av standardsystemisk multimodal analgesi och TAP-blocket (liksom deras kombination) vid kontroll av postoperativ smärta. Studier har visat att båda metoderna är effektiva för att kontrollera postoperativ smärta, men jämförande studier är sällsynta, och ingen har hittills undersökt koncentrationen av proinflammatoriska och smärtfaktorer hos opererade patienter.

Hypotes

Den grundläggande hypotesen är att ett transversus abdominis planblockering minskar postoperativ smärta hos patienter efter gynekologisk kirurgi utförd med en laparotomisk metod. Förväntningen är att koncentrationen av proinflammatoriska och smärtfaktorer hos patienter som behandlas med ett TAP-block kommer att vara lägre och kvaliteten på återhämtningen blir bättre än hos patienter som får standardanalgetisk behandling (systemisk multimodal analgesi).

Mål för forskningen

1. Jämför de tre formerna av postoperativ analgesi som delar upp patienterna i de tre grupperna (endast TAP-block, endast systemisk multimodal analgesi och kombinerat TAP-block med systemisk multimodal analgesi) efter gynekologiska operationer för att visa vilken som har det högsta värdet för att kontrollera postoperativ smärta.
2. Analysera effekten av TAP-blocket på postoperativ smärta, med hjälp av en visuell analog skala (VAS) hos patienter efter gynekologisk kirurgi.
3. Analysera effekten av TAP-blockering kombinerat med systemisk, multimodal analgesi på postoperativ smärta, med hjälp av VAS-skalan, hos patienter efter gynekologisk kirurgi.
4. Analysera koncentrationen av proinflammatoriska cytokiner och smärtfaktorer (IL-1ß, IL-6, kortisol, katekolaminer) i plasma hos patienter som kommer att få ett TAP-block efter gynekologisk kirurgi.
5. Analysera effekten av TAP-blocket på kvaliteten på återhämtningen, mätt med frågeformuläret Quality of recovery (QoR) hos patienter efter gynekologisk kirurgi.
6. Korrelera värden för subjektiv bedömning av postoperativ smärtintensitet med hjälp av VAS-skala med koncentration av proinflammatoriska och biomarkörer för smärta (IL-1ß, IL-6, kortisol, katekolaminer) hos patienter där postoperativ smärta efter gynekologisk kirurgi kommer att behandlas med TAP-block eller systemisk multimodal analgesi.

Uppbyggnad av studien

Strukturen kommer att vara en prospektiv, randomiserad, enkelblind studie.

Ämnen (material)

Antalet kvinnor som deltar i studien kommer att vara 75. Patienterna kommer att intervjuas i detalj före operationen för att få information om planerad anestesi, operation och postoperativ smärtkontroll, och kommer att underteckna informerat samtycke och samtycke för att delta i studien.

Från varje patient med standardteknik kommer venöst blod att tas ut från den perifera venen vid vissa intervall efter operationen. Patienterna kommer att uppmanas av undersökaren att fylla i VAS-skalan eller och QoR-enkäten.

Metoder

Hysterektomi och/eller adnexektomi kommer att utföras hos patienter som ingår i studien på grund av godartad gynekologisk patologi med en laparotomi. Baslinjepatientdata kommer att fastställas baserat på en detaljerad medicinsk historia och medicinska journaler, klinisk undersökning av varje patient och avbildningstester. En definitiv diagnos av benign gynekologisk patologi kommer att erhållas efter en histopatologisk analys av vävnaden. En detaljerad intervju kommer att göras med patienterna före operationen och patienterna kommer att informeras om planerad anestesi, operation och postoperativ smärtkontroll. Efter det kommer patienterna att underteckna ett informerat samtycke och samtycke för att delta i studien. För studiens syfte kommer patienter att randomiseras i tre grupper avseende behandlingstekniken för postoperativ smärta. Läkaren (forskaren) kommer, av datorprogrammet Datlnf Ranolist, att göra randomiseringen. Så på det sättet kommer forskaren att avgöra vilken typ av smärtlindring patienten kommer att få. I den första gruppen kommer patienterna att få intravenös, systemisk, multimodal analgesi: paracetamol 1 gram och ketoprofen 100 mg var 8:e timme under 24 timmar. Analgesin börjar omedelbart efter operationen. Om smärtan kvarstår kommer patienten att ges "räddnings"-analgesi: tramadol 50 mg intravenöst upp till en maximal dos på 400 mg / 24 timmar och andra smärtstillande medel vid behov. I den andra gruppen kommer det att finnas patienter som kommer att få TAP-blocket. TAP-blocket kommer att ges postoperativt innan du vaknar. Det kommer att ges bilateralt i den tidigare nämnda anatomiska regionen (det så kallade laterala TAP-blocket) av 0,25 % levobupivacin i 40 ml bilateralt. Om sådan analgesi inte är tillfredsställande kommer tramadol 50 mg intravenöst, upp till en maximal dos på 400 mg / 24h, och andra analgetika att ges på patientens begäran. I den tredje gruppen kommer det att finnas patienter som kommer att behandlas med TAP-block utöver systemisk, mutimodal analgesi. Om sådan analgesi inte är tillfredsställande kommer tramadol 50 mg intravenöst, upp till en maximal dos på 400 mg / 24h, och andra analgetika att ges på patientens begäran. Det standardiserade protokollet kommer att bestämma den allmänna informationen för varje patient som ska inkluderas i studien: ID, ålder och kön. 25 patienter kommer att ingå i varje grupp. Forskningen kommer att baseras på att fylla i ett frågeformulär (VAS-skala och QoR-enkät) och ta ut perifert blod. Blod kommer att tas från den perifera venen med standardteknik i en volym på 10 ml före operationen och 6, 24 och 48 timmar efter operationen. VAS-skalan (i vila och i rörelse) kommer att bestämmas före operationen och 3, 6, 12, 24 och 48 timmar efter operationen. QoR-enkäten kommer att undersökas före operationen, 24 timmar efter operationen och 30 dagar efter operationen. Koncentrationerna av individuella cytokiner (IL-1ß, IL-6) och hormoner (katekolaminer, kortisol) relaterade till inflammation och smärta kommer att bestämmas med standardlaboratoriemetoder från perifert blod. Cytokin- och hormonkoncentrationer kommer att bestämmas med enzymimmunfluorescensmetoden enligt tillverkarens instruktioner. Alla resultat som erhålls genom frågeformuläret eller blodprovet kommer endast att användas för studiens syfte och kommer inte att ha diagnostiskt, terapeutiskt eller prognostiskt värde för de patienter som ingår i studien.

Statistiska metoder

Statistisk databehandling kommer att utföras i datorprogrammet Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). Vid beräkning av skillnader mellan experimentella grupper kommer utredarna att använda Kruskal Walis ANOVA icke-parametriska test för små oberoende prover. Förändringar kommer att betraktas som statistiskt signifikanta med p <0,05. Vi kommer att använda Mann-Whitney U-testet i efterhand för att avgöra mellan vilka två av de mer jämförbara grupperna det finns statistisk signifikans. Korrelationer kommer att undersökas med Pearsons eller Spearmans korrelationstest, beroende på resultaten av datadistributionsanalysen. Skillnader mellan variabler uttryckta på nominell nivå kommer att undersökas med hjälp av chi-kvadrattestet. Bild- och kalkylbladsvyer av resultaten kommer att göras i Microsoft Excel och Statistica 12.0.

Förväntat vetenskapligt bidrag

Förhoppningen är att resultaten av den föreslagna studien kommer att belysa effekten av olika anestesiologiska tekniker (transversus abdominis planblock, intravenös systemisk multimodal analgesi och deras kombination) på postoperativ smärta och koncentrationen av proinflammatoriska och smärtfaktorer efter gynekologisk kirurgi utförd med ett tillvägagångssätt för laparotomi. Utredarna förväntar sig att användningen av regional analgesiteknik (TAP-block) kommer att leda till en minskning av postoperativ smärta och proinflammatoriska faktorer och undersökta smärtfaktorer, och därmed bidra till en snabbare återhämtning och bättre resultat av deras behandling.