Wpływ blokady TAP na opanowanie bólu pooperacyjnego po laparotomii do zabiegów ginekologicznych (TAP)

Wpływ blokady płaszczyzny poprzecznej brzucha na nasilenie bólu pooperacyjnego oraz stężenie czynników prozapalnych i bólowych po laparotomii do zabiegów ginekologicznych

Pokazywanie problemu

Histerektomia jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji chirurgicznych. Wskazania do histerektomii są liczne i obejmują łagodną i złośliwą etiologię. Objawowe mięśniaki gładkokomórkowe, wypadanie narządów miednicy mniejszej, nieprawidłowe krwawienia z macicy, endometrioza, przewlekły ból i zmiany przednowotworowe to najczęściej łagodne wskazania do histerektomii. Macicę można usunąć z dostępu brzusznego, dopochwowego lub laparoskopowego. Każde z tych podejść wiąże się z bólem pooperacyjnym, a także ze wzrostem czynników zapalnych, które mogą niekorzystnie wpływać na powrót do zdrowia pacjentów. Dlatego leczenie bólu stało się jednym z głównych problemów jakości życia w okresie pooperacyjnym. Ból pooperacyjny jest nie tylko ograniczeniem dla pacjenta, ale długotrwały ból może mieć szkodliwy wpływ na funkcje oddechowe, sercowo-krążeniowe i neuroendokrynne. Niekorzystne zmiany fizjologiczne spowodowane nieodpowiednią lub niewystarczającą analgezją pooperacyjną mogą prowadzić do zwiększonej chorobowości i śmiertelności pacjentów.

Głównym założeniem tzw. „analgezji zapobiegawczej” jest próba niedopuszczenia do napływu bodźców nocyceptywnych (uraz chirurgiczny) do rdzenia kręgowego i tym samym zmniejszenie bólu pooperacyjnego. W tym celu stosuje się różne regionalne techniki anestezjologiczne (znieczulenie zewnątrzoponowe, blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha), próbując zmniejszyć aktywację bólu pooperacyjnego. Terminowe zastosowanie „analgezji zapobiegawczej” oraz jej wystarczająco długie i intensywne działanie są niezbędne, ponieważ można w nich uchwycić wszystkie aferentne impulsy nocyceptywne. W wyborze optymalnej analgezji duże znaczenie ma rodzaj i lokalizacja zabiegu, czas trwania wymaganej terapii przeciwbólowej, indywidualne czynniki ryzyka i przeciwwskazania. Analgezję zapobiegawczą można rozpocząć bezpośrednio przed wystąpieniem uszkodzenia tkanki (np. znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe), bezpośrednio po zabiegu z zastosowaniem blokad regionalnych lub analgezji dożylnej przez ściśle określony czas (np. w odstępach od 3 do 6 godzin). Celem jakościowego leczenia bólu ostrego jest nie tylko uzyskanie optymalnej analgezji, ale także ograniczenie powikłań. Jedną z nowszych technik analgezji pooperacyjnej jest blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha (TAP), która jest częścią technik znieczulenia regionalnego. Jest to blokada nerwów obwodowych, która blokuje nerwy znajdujące się w warstwie powięzi między m.in. poprzeczny brzucha i m. obliqus internus, które unerwiają przednio-boczną ścianę jamy brzusznej. Nerwy te obejmują nerwy międzyżebrowe (Th7-Th11), podżebrowe (Th12), biodrowo-podbrzuszne i biodrowo-pachwinowe (L1). Miejscowy środek znieczulający podawany w warstwie między m.in. poprzeczny brzucha i m. obliqus internus powoduje znieczulenie przednio-bocznej ściany brzucha. Technika ta pozwala na zniesienie bólu skóry, tkanki podskórnej, mięśniowej i otrzewnej ciemieniowej w danym obszarze. Blokada tych nerwów jest przydatna przede wszystkim do analgezji pooperacyjnej po operacjach jamy brzusznej, w tym również ginekologicznych.

W przypadku dużych zabiegów chirurgicznych, takich jak usunięcie macicy (histerektomia), ból i stres wywołany uszkodzeniem tkanki chirurgicznej stymulują silną odpowiedź prozapalną, dlatego bardzo ważne jest zapewnienie skutecznej analgezji pooperacyjnej, która odpowiednio uśmierzy ból. W tym badaniu badacze ocenią wpływ blokady płaszczyzny poprzecznej brzucha na nasilenie bólu pooperacyjnego oraz jej wpływ na czynniki prozapalne i bólowe u pacjentek po operacji ginekologicznej wykonanej z dostępu laparotomii. Badacze porównają również zastosowanie standardowej ogólnoustrojowej analgezji multimodalnej i bloku TAP (a także ich kombinacji) w kontroli bólu pooperacyjnego. Badania wykazały, że oba podejścia są skuteczne w kontrolowaniu bólu pooperacyjnego, jednak badania porównawcze są rzadkie i żadne dotychczas nie badało stężenia czynników prozapalnych i bólowych u operowanych pacjentów.

Hipoteza

Podstawową hipotezą jest to, że blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha zmniejsza ból pooperacyjny u pacjentek po operacjach ginekologicznych wykonanych z dostępu laparotomicznego. Oczekuje się, że stężenie czynników prozapalnych i bólowych u pacjentów leczonych blokadą TAP będzie niższe, a jakość powrotu do zdrowia lepsza niż u pacjentów otrzymujących standardową terapię przeciwbólową (systemic multimodal analgezja).

Cele badań

1. Porównaj trzy formy analgezji pooperacyjnej, dzieląc pacjentki na trzy grupy (tylko blokada TAP, tylko systemowa analgezja multimodalna i połączona blokada TAP z systemową analgezją multimodalną) po operacjach ginekologicznych, aby pokazać, która z nich ma największą wartość w kontrolowaniu bólu pooperacyjnego.
2. Analiza wpływu bloku TAP na ból pooperacyjny z wykorzystaniem wizualnej skali analogowej (VAS) u pacjentek po operacjach ginekologicznych.
3. Analiza wpływu blokady TAP połączonej z ogólnoustrojową, multimodalną analgezją na ból pooperacyjny w skali VAS u pacjentek po operacjach ginekologicznych.
4. Analiza stężenia cytokin prozapalnych i czynników bólowych (IL-1ß, IL-6, kortyzolu, katecholamin) w osoczu pacjentek, u których po operacji ginekologicznej zostanie wykonana blokada TAP.
5. Analiza wpływu bloku TAP na jakość powrotu do zdrowia mierzoną kwestionariuszem jakości powrotu do zdrowia (QoR) u pacjentek po operacjach ginekologicznych.
6. Skorelować wartości subiektywnej oceny nasilenia bólu pooperacyjnego za pomocą skali VAS ze stężeniem czynników prozapalnych i biomarkerów bólu (IL-1ß, IL-6, kortyzol, katecholaminy) u pacjentek, u których ból pooperacyjny po operacji ginekologicznej będzie leczony blokadą TAP lub systemowo analgezja multimodalna.

Budowa studium

Struktura będzie prospektywnym, randomizowanym badaniem z pojedynczą ślepą próbą.

Przedmioty (materiał)

Liczba kobiet włączonych do badania wyniesie 75. Pacjenci zostaną szczegółowo przebadani przed operacją w celu poinformowania o planowanym znieczuleniu, operacji i kontroli bólu pooperacyjnego oraz podpiszą świadomą zgodę i zgodę na udział w badaniu.

Od każdego pacjenta standardową techniką zostanie pobrana krew żylna z żyły obwodowej w określonych odstępach czasu po operacji. Pacjenci zostaną poproszeni przez badającego o wypełnienie skali VAS lub kwestionariusza QoR.

Metody

Histerektomia i/lub przydatki zostaną wykonane u pacjentek włączonych do badania z powodu łagodnej patologii ginekologicznej z dostępu laparotomii. Wyjściowe dane pacjenta zostaną określone na podstawie szczegółowego wywiadu i dokumentacji medycznej, badania klinicznego każdego pacjenta oraz badań obrazowych. Ostateczna diagnoza łagodnej patologii ginekologicznej zostanie uzyskana po analizie histopatologicznej tkanki. Przed operacją z pacjentem zostanie przeprowadzony szczegółowy wywiad, a pacjent zostanie poinformowany o planowanym znieczuleniu, operacji i opanowaniu bólu pooperacyjnego. Następnie pacjenci podpisują świadomą zgodę oraz zgodę na udział w badaniu. Na potrzeby badania pacjenci zostaną losowo podzieleni na trzy grupy ze względu na technikę leczenia bólu pooperacyjnego. Lekarz (badacz) za pomocą programu komputerowego Datlnf Ranolist przeprowadzi randomizację. W ten sposób badacz określi rodzaj analgezji, jaką otrzyma pacjent. W pierwszej grupie pacjenci otrzymają analgezję dożylną, ogólnoustrojową, multimodalną: paracetamol 1 gram i ketoprofen 100 mg co 8 godzin przez 24 godziny. Analgezja rozpocznie się natychmiast po zabiegu. Jeśli ból będzie się utrzymywał, pacjent otrzyma analgezję „ratunkową”: tramadol 50 mg dożylnie do maksymalnej dawki 400 mg/24 h oraz inne leki przeciwbólowe w razie potrzeby. W drugiej grupie znajdą się pacjenci, u których zostanie wykonana blokada TAP. Blok TAP zostanie podany po operacji przed przebudzeniem. Będzie ona podawana obustronnie w wyżej wymieniony rejon anatomiczny (tzw. boczny blok TAP) 0,25% lewobupiwacyny w 40 ml obustronnie. Jeśli taka analgezja nie jest zadowalająca, podaje się tramadol 50 mg dożylnie, maksymalnie do dawki 400 mg/24h oraz inne leki przeciwbólowe na życzenie pacjenta. W trzeciej grupie znajdą się pacjenci, u których oprócz analgezji ogólnoustrojowej, mutimodalnej, zostanie zastosowana blokada TAP. Jeśli taka analgezja nie jest zadowalająca, podaje się tramadol 50 mg dożylnie, maksymalnie do dawki 400 mg/24h oraz inne leki przeciwbólowe na życzenie pacjenta. Standaryzowany protokół określi ogólne informacje o każdym pacjencie, który ma zostać włączony do badania: ID, wiek i płeć. Do każdej grupy zostanie włączonych 25 pacjentów. Badania będą polegały na wypełnieniu kwestionariusza (skala VAS i kwestionariusz QoR) oraz pobraniu krwi obwodowej. Krew zostanie pobrana z żyły obwodowej standardową techniką w objętości 10 ml przed zabiegiem oraz 6, 24 i 48 godzin po zabiegu. Skala VAS (w spoczynku iw ruchu) zostanie określona przed operacją oraz 3, 6, 12, 24 i 48 godzin po operacji. Kwestionariusz QoR zostanie zbadany przed operacją, 24 godziny po operacji i 30 dni po operacji. Stężenia poszczególnych cytokin (IL-1ß, IL-6) oraz hormonów (katecholaminy, kortyzol) związanych ze stanem zapalnym i bólem zostaną oznaczone standardowymi metodami laboratoryjnymi z krwi obwodowej. Stężenia cytokin i hormonów będą oznaczane metodą immunofluorescencji enzymatycznej zgodnie z zaleceniami producenta. Wszystkie wyniki uzyskane za pomocą kwestionariusza lub badania krwi będą służyły wyłącznie celom badania i nie będą miały wartości diagnostycznej, terapeutycznej ani prognostycznej dla pacjentów objętych badaniem.

metody statystyczne

Przetwarzanie danych statystycznych odbywać się będzie w programie komputerowym Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). Przy obliczaniu różnic między grupami eksperymentalnymi badacze wykorzystają nieparametryczny test ANOVA Kruskala Walisa dla małych niezależnych próbek. Zmiany zostaną uznane za statystycznie istotne przy p <0,05. Następnie użyjemy testu U Manna-Whitneya, aby określić, między którymi dwiema z bardziej porównywalnych grup występuje istotność statystyczna. Korelacje będą badane testem korelacji Pearsona lub Spearmana, w zależności od wyników analizy rozkładu danych. Różnice między zmiennymi wyrażonymi na poziomie nominalnym będą badane za pomocą testu chi-kwadrat. Widoki obrazów i arkuszy kalkulacyjnych wyników zostaną wykonane w programach Microsoft Excel i Statistica 12.0.

Oczekiwany wkład naukowy

Należy mieć nadzieję, że wyniki proponowanych badań rzucą światło na wpływ różnych technik anestezjologicznych (blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha, dożylna systemowa analgezja multimodalna i ich połączenie) na ból pooperacyjny oraz stężenie czynników prozapalnych i bólowych po operacjach ginekologicznych wykonywanych z użyciem podejście laparotomii. Badacze spodziewają się, że zastosowanie techniki analgezji regionalnej (blokada TAP) doprowadzi do zmniejszenia bólu pooperacyjnego oraz czynników prozapalnych i badanych czynników bólowych, przyczyniając się tym samym do szybszego powrotu do zdrowia i lepszego wyniku ich leczenia.