Påvirkningen av TAP-blokk i kontroll av postoperativ smerte etter laparotomi for gynekologiske prosedyrer (TAP)

Påvirkningen av transversus abdominis-planblokken på intensiteten av postoperativ smerte og konsentrasjonen av proinflammatoriske og smertefaktorer etter laparotomi for gynekologiske prosedyrer

Viser problemet

Hysterektomi er en av de mest utførte kirurgiske operasjonene. Indikasjonene for hysterektomi er mange og inkluderer benign og ondartet etiologi. Symptomatiske leiomyomer, prolaps av bekkenorganer, unormal uterinblødning, endometriose, kroniske smerter og premaligne lesjoner er de vanligste godartede indikasjonene for hysterektomi. Livmoren kan fjernes ved å bruke en abdominal, vaginal eller laparoskopisk tilnærming. Hver av disse tilnærmingene er relatert til postoperativ smerte så vel som på en økning i inflammatoriske faktorer som kan påvirke restitusjonen til pasienter negativt. Derfor har smertebehandling blitt en av de største livskvalitetsproblemene i den postoperative perioden. Postoperativ smerte er ikke bare en begrensning for pasienten, men langvarig smerte kan ha skadelige effekter på respirasjons-, kardiosirkulasjons- og nevroendokrin funksjon. Uheldige fysiologiske endringer på grunn av utilstrekkelig eller utilstrekkelig postoperativ analgesi kan føre til økt sykelighet og dødelighet for pasientene.

Hovedantakelsen for den såkalte «preventive analgesien» er å forsøke å forhindre tilstrømning av nociseptive stimuli (kirurgiske traumer) til ryggmargen og dermed redusere postoperative smerter. For dette formålet brukes ulike anestesiologiske regionale teknikker (epidural analgesi, transversus abdominis planblokk) for å prøve å redusere aktiveringen av postoperativ smerte. Rettidig påføring av "forebyggende analgesi" og dens lange nok og intense virkning er avgjørende siden de kan fanges opp alle afferente nociseptive impulser. Ved valg av optimal analgesi er type og plassering av prosedyren, varigheten av den smertestillende behandlingen som kreves, individuelle risikofaktorer og kontraindikasjoner av stor betydning. Forebyggende analgesi kan initieres umiddelbart før utbruddet av vevsskade (f.eks. epidural eller spinal analgesi), umiddelbart etter operasjon ved bruk av regionale blokkeringer eller intravenøs analgesi i en veldefinert tidsperiode (f.eks. med intervaller på 3 til 6 timer). Målet med kvalitetsbehandling av akutte smerter er ikke bare optimal analgesi, men også for å redusere komplikasjoner. En av de nyere teknikkene for postoperativ analgesi er en transversus abdominis planblokk (TAP), som er en del av regionale anestesiteknikker. Det er en perifer nerveblokk som blokkerer nerver som ligger i fascielaget mellom m. transversus abdominis og m. obliqus internus, som innerverer den anterolaterale bukveggen. Disse nervene inkluderer interkostale (Th7-Th11), subkostale (Th12), iliohypogastriske og ilioinguinale (L1) nerver. En lokalbedøvelse administrert i laget mellom m. transversus abdominis og m. obliqus internus resulterer i anestesi av den anterolaterale bukveggen. Denne teknikken oppnår analgesi av hud, subkutan, muskel og parietal bukhinne i en gitt region. Blokkeringen av disse nervene er først og fremst nyttig for postoperativ analgesi etter abdominal kirurgi, inkludert gynekologisk også.

Ved større kirurgiske prosedyrer som fjerning av livmor (hysterektomi), stimulerer smerte og stress forårsaket av kirurgisk vevsskade en sterk pro-inflammatorisk respons, så det er av stor betydning å etablere effektiv postoperativ analgesi som adekvat lindrer smerten. I denne studien vil etterforskere evaluere effekten av en transversus abdominis-planblokk på alvorlighetsgraden av postoperativ smerte, så vel som dens effekt på proinflammatoriske og smertefaktorer hos pasienter etter gynekologisk kirurgi utført med en laparotomitilnærming. Etterforskerne vil også sammenligne bruken av standard systemisk multimodal analgesi og TAP-blokken (samt deres kombinasjon) ved kontroll av postoperativ smerte. Studier har vist at begge tilnærmingene er effektive for å kontrollere postoperativ smerte, men komparative studier er sjeldne, og ingen har så langt undersøkt konsentrasjonen av proinflammatoriske og smertefaktorer hos opererte pasienter.

Hypotese

Den grunnleggende hypotesen er at en transversus abdominis-planblokk reduserer postoperativ smerte hos pasienter etter gynekologisk kirurgi utført med en laparotomisk tilnærming. Forventningen er at konsentrasjonen av proinflammatoriske og smertefaktorer hos pasienter som behandles med en TAP-blokk vil være lavere og kvaliteten på utvinningen vil være bedre enn hos pasienter som får standard analgetisk behandling (systemisk multimodal analgesi).

Mål for forskningen

1. Sammenlign de tre formene for postoperativ analgesi som deler pasienter i de tre gruppene (kun TAP-blokk, kun systemisk multimodal analgesi og kombinert TAP-blokk med systemisk multimodal analgesi) etter gynekologiske operasjoner for å vise hvilken som har høyest verdi for å kontrollere postoperativ smerte.
2. Analyser virkningen av TAP-blokken på postoperativ smerte, ved hjelp av en visuell analog skala (VAS) hos pasienter etter gynekologisk kirurgi.
3. Analyser virkningen av TAP-blokk kombinert med systemisk, multimodal analgesi på postoperativ smerte, ved hjelp av VAS-skalaen, hos pasienter etter gynekologisk kirurgi.
4. Analyser konsentrasjonen av proinflammatoriske cytokiner og smertefaktorer (IL-1ß, IL-6, kortisol, katekolaminer) i plasmaet til pasienter som vil få en TAP-blokkering etter gynekologisk kirurgi.
5. Analyser virkningen av TAP-blokken på kvaliteten på utvinningen, målt med spørreskjemaet Quality of Recovery (QoR) hos pasienter etter gynekologisk kirurgi.
6. Korreler verdier av subjektiv vurdering av postoperativ smerteintensitet ved bruk av VAS-skala med konsentrasjon av proinflammatoriske og biomarkører for smerte (IL-1ß, IL-6, kortisol, katekolaminer) hos pasienter hvor postoperativ smerte etter gynekologisk kirurgi vil bli behandlet med TAP-blokk eller systemisk multimodal analgesi.

Oppbygging av studiet

Strukturen vil være en prospektiv, randomisert, enkeltblind studie.

Emner (materiale)

Antall kvinner påmeldt i studien vil være 75. Pasienter vil bli intervjuet i detalj før operasjonen for å bli informert om planlagt anestesi, kirurgi og postoperativ smertekontroll, og vil signere informert samtykke og samtykke til å delta i studien.

Fra hver pasient ved standard teknikk vil venøst ​​blod bli tatt ut fra perifer vene med visse intervaller etter operasjonen. Pasientene vil bli bedt av undersøkeren om å fylle ut VAS-skalaen eller QoR-spørreskjemaet.

Metoder

Hysterektomi og/eller adneksektomi vil bli utført hos pasienter inkludert i studien på grunn av benign gynekologisk patologi med laparotomitilnærming. Baseline pasientdata vil bli bestemt basert på en detaljert sykehistorie og medisinske journaler, klinisk undersøkelse av hver pasient og bildediagnostikk. En definitiv diagnose av benign gynekologisk patologi vil bli oppnådd etter en histopatologisk analyse av vevet. Det vil bli gjort et detaljert intervju med pasientene før operasjon, og pasientene vil bli informert om planlagt anestesi, operasjon og postoperativ smertekontroll. Etter det vil pasienter signere et informert samtykke og samtykke for å delta i studien. For formålet med studien vil pasienter bli randomisert i tre grupper med hensyn til behandlingsteknikk for postoperativ smerte. Legen (forskeren) vil, ved hjelp av dataprogrammet Datlnf Ranolist, gjøre randomiseringen. Så på den måten vil forskeren bestemme hvilken type analgesi pasienten vil motta. I den første gruppen vil pasientene få intravenøs, systemisk, multimodal analgesi: paracetamol 1 gram og ketoprofen 100 mg hver 8. time i 24 timer. Analgesi vil starte umiddelbart etter operasjonen. Hvis smertene vedvarer, vil pasienten få "rednings"-analgesi: tramadol 50 mg intravenøst ​​opp til en maksimal dose på 400 mg / 24 timer og andre smertestillende midler ved behov. I den andre gruppen vil det være pasienter som vil få TAP-blokken. TAP-blokken vil bli gitt postoperativt før oppvåkning. Det vil gis bilateralt i den tidligere nevnte anatomiske regionen (den såkalte laterale TAP-blokken) av 0,25 % levobupivacin i 40 ml bilateralt. Hvis slik analgesi ikke er tilfredsstillende, gis tramadol 50 mg intravenøst, opp til en maksimal dose på 400 mg / 24 timer, og andre smertestillende midler på forespørsel fra pasienten. I den tredje gruppen vil det være pasienter som skal behandles med TAP-blokk i tillegg til systemisk, mutimodal analgesi. Hvis slik analgesi ikke er tilfredsstillende, gis tramadol 50 mg intravenøst, opp til en maksimal dose på 400 mg / 24 timer, og andre smertestillende midler på forespørsel fra pasienten. Den standardiserte protokollen vil bestemme den generelle informasjonen til hver pasient som skal inkluderes i studien: ID, alder og kjønn. 25 pasienter vil bli inkludert i hver gruppe. Forskningen vil være basert på å fylle ut et spørreskjema (VAS-skala og QoR-spørreskjema) og ta ut perifert blod. Blod vil bli tatt fra den perifere venen ved standard teknikk i et volum på 10 ml før operasjonen og 6, 24 og 48 timer etter operasjonen. VAS-skala (i hvile og i bevegelse) vil bli bestemt før operasjonen og 3, 6, 12, 24 og 48 timer etter operasjonen. QoR-spørreskjemaet vil bli undersøkt før operasjonen, 24 timer etter operasjonen og 30 dager etter operasjonen. Konsentrasjonene av individuelle cytokiner (IL-1ß, IL-6) og hormoner (katekolaminer, kortisol) relatert til betennelse og smerte vil bli bestemt ved standard laboratoriemetoder fra perifert blod. Cytokin- og hormonkonsentrasjoner vil bli bestemt ved enzymimmunfluorescensmetode i henhold til produsentens instruksjoner. Alle resultater oppnådd gjennom spørreskjemaet eller blodprøven vil kun tjene til formålet med studien og vil ikke ha diagnostisk, terapeutisk eller prognostisk verdi for pasientene som er inkludert i studien.

statistiske metoder

Statistisk databehandling vil bli utført i dataprogrammet Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). Ved beregning av forskjeller mellom eksperimentelle grupper, vil etterforskerne bruke Kruskal Walis ANOVA ikke-parametrisk test for små uavhengige prøver. Endringer vil bli vurdert som statistisk signifikante med p <0,05. Vi vil bruke Mann-Whitney U-testen i etterkant for å bestemme mellom hvilke to av de mer sammenlignbare gruppene det er statistisk signifikans. Korrelasjoner vil bli undersøkt med Pearson eller Spearman korrelasjonstest, avhengig av resultatene av datafordelingsanalysen. Forskjeller mellom variabler uttrykt på nominelt nivå vil bli undersøkt ved hjelp av kjikvadrattesten. Bilde- og regnearkvisninger av resultatene vil bli laget i Microsoft Excel og Statistica 12.0.

Forventet vitenskapelig bidrag

Det er håp om at resultatene av den foreslåtte studien vil belyse virkningen av ulike anestesiologiske teknikker (transversus abdominis planblokk, intravenøs systemisk multimodal analgesi og deres kombinasjon) på postoperativ smerte og konsentrasjonen av proinflammatoriske og smertefaktorer etter gynekologisk kirurgi utført med en laparotomi tilnærming. Etterforskerne forventer at bruk av regional analgesi-teknikk (TAP-blokk) vil føre til en reduksjon i postoperativ smerte og proinflammatoriske faktorer og smertefaktorer som er undersøkt, og dermed bidra til en raskere restitusjon og bedre resultat av behandlingen.