A TAP-blokk hatása a posztoperatív fájdalom csillapítására a laparotomia után nőgyógyászati ​​beavatkozásoknál (TAP)

A transversus abdominis sík blokk hatása a posztoperatív fájdalom intenzitására, valamint a proinflammatorikus és fájdalomfaktorok koncentrációjára nőgyógyászati ​​beavatkozások utáni laparotomiát követően

A probléma bemutatása

A méheltávolítás az egyik leggyakrabban végzett sebészeti beavatkozás. A hysterectomiára számos javallat van, és jóindulatú és rosszindulatú etiológiát is tartalmaz. A tünetekkel járó leiomyomák, a kismedencei szervek prolapsusa, a kóros méhvérzés, az endometriózis, a krónikus fájdalom és a premalignus elváltozások a méheltávolítás leggyakrabban jóindulatú indikációi. A méh hasi, vaginális vagy laparoszkópos módszerrel távolítható el. Ezen megközelítések mindegyike a posztoperatív fájdalomhoz kapcsolódik, valamint a gyulladásos tényezők növekedéséhez, amelyek hátrányosan befolyásolhatják a betegek felépülését. Ezért a fájdalomcsillapítás a posztoperatív időszak egyik legfontosabb életminőségi kérdésévé vált. A posztoperatív fájdalom nemcsak a beteget korlátozza, hanem a hosszan tartó fájdalom káros hatással lehet a légzésre, a szív-keringésre és a neuroendokrin működésre. A nem megfelelő vagy elégtelen posztoperatív fájdalomcsillapítás következtében fellépő káros élettani változások a betegek morbiditásának és mortalitásának növekedéséhez vezethetnek.

Az úgynevezett "megelőző fájdalomcsillapítás" fő feltételezése, hogy megpróbálja megakadályozni a nociceptív ingerek (sebészeti trauma) beáramlását a gerincvelőbe, és ezáltal csökkenteni a posztoperatív fájdalmat. Erre a célra különböző aneszteziológiai regionális technikákkal (epidurális fájdalomcsillapítás, transversus abdominis síkblokk) próbálják csökkenteni a posztoperatív fájdalom aktiválódását. A "megelőző fájdalomcsillapítás" időben történő alkalmazása és annak elég hosszú és intenzív hatása elengedhetetlen, mivel minden afferens nociceptív impulzus megragadható. Az optimális fájdalomcsillapítás megválasztásában nagy jelentősége van az eljárás típusának és helyének, a szükséges fájdalomcsillapító terápia időtartamának, az egyéni kockázati tényezőknek és az ellenjavallatoknak. A megelőző fájdalomcsillapítás megkezdhető közvetlenül a szövetsérülés kezdete előtt (pl. epidurális vagy spinális fájdalomcsillapítás), közvetlenül a műtét után regionális blokkokkal vagy intravénás fájdalomcsillapítással, jól meghatározott ideig (pl. 3-6 órás időközönként). Az akut fájdalom minőségi kezelésének célja nemcsak az optimális fájdalomcsillapítás, hanem a szövődmények csökkentése is. A posztoperatív fájdalomcsillapítás egyik újabb technikája a transzversus abdominis sík blokk (TAP), amely a regionális érzéstelenítési technikák része. Ez egy perifériás idegblokk, amely blokkolja a fascia rétegben elhelyezkedő idegeket a m. transversus abdominis és a m. obliqus internus, amelyek beidegzik az anterolaterális hasfalat. Ezek az idegek közé tartoznak az interkostális (Th7-Th11), a borda alatti (Th12), az iliohypogastricus és az ilioinguinalis (L1) idegek. A m közötti rétegben beadott helyi érzéstelenítő. transversus abdominis és a m. az obliqus internus az anterolaterális hasfal érzéstelenítését eredményezi. Ez a technika a bőr, a bőr alatti, az izom és a parietális peritoneum fájdalomcsillapítását éri el egy adott régióban. Ezen idegek elzáródása elsősorban a hasi műtétek utáni posztoperatív fájdalomcsillapításban hasznos, beleértve a nőgyógyászati ​​műtéteket is.

A nagyobb sebészeti beavatkozásoknál, mint például a méheltávolítás (hysterectomia), a sebészi szövetsérülés okozta fájdalom és stressz erős pro-inflammatorikus reakciót vált ki, ezért nagyon fontos a hatékony posztoperatív fájdalomcsillapítás kialakítása, amely megfelelően csillapítja a fájdalmat. Ebben a vizsgálatban a kutatók értékelni fogják a transzverzális hasi blokk hatását a posztoperatív fájdalom súlyosságára, valamint a proinflammatorikus és fájdalomfaktorokra gyakorolt ​​hatását a laparotomiás megközelítéssel végzett nőgyógyászati ​​műtét után. A kutatók összehasonlítják a standard szisztémás multimodális fájdalomcsillapítás és a TAP blokk (valamint ezek kombinációjának) alkalmazását is a posztoperatív fájdalom csillapításában. Tanulmányok kimutatták, hogy mindkét megközelítés hatékony a posztoperatív fájdalom szabályozásában, de az összehasonlító vizsgálatok ritkák, és eddig egyik sem vizsgálta a proinflammatorikus és fájdalomfaktorok koncentrációját az operált betegekben.

Hipotézis

Az alaphipotézis az, hogy a transversus abdominis síkbeli blokk csökkenti a posztoperatív fájdalmat a laparotomiás megközelítéssel végzett nőgyógyászati ​​műtét után. Az elvárás az, hogy a TAP blokkal kezelt betegekben a proinflammatorikus és fájdalomfaktorok koncentrációja alacsonyabb lesz, és a gyógyulás minősége jobb lesz, mint a standard fájdalomcsillapító terápiában (szisztémás multimodális fájdalomcsillapítás) részesülő betegeknél.

A kutatás céljai

1. Hasonlítsa össze a posztoperatív fájdalomcsillapítás három formáját, amelyek három csoportba osztják a betegeket (csak TAP blokk, csak szisztémás multimodális fájdalomcsillapítás és kombinált TAP blokk szisztémás multimodális fájdalomcsillapítással) nőgyógyászati ​​műtétek után, hogy megmutassa, melyik a legmagasabb érték a posztoperatív fájdalom csillapításában.
2. Elemezze a TAP blokk hatását a posztoperatív fájdalomra vizuális analóg skála (VAS) segítségével nőgyógyászati ​​műtét utáni betegeknél.
3. Elemezze a szisztémás, multimodális fájdalomcsillapítással kombinált TAP-blokk hatását a posztoperatív fájdalomra a VAS skála segítségével nőgyógyászati ​​műtét utáni betegeknél.
4. Elemezze a proinflammatorikus citokinek és fájdalomfaktorok (IL-1ß, IL-6, kortizol, katekolaminok) koncentrációját azon betegek plazmájában, akik nőgyógyászati ​​műtét után TAP-blokkot kapnak.
5. Elemezze a TAP blokk hatását a gyógyulás minőségére, a gyógyulás minősége (QoR) kérdőívvel mérve nőgyógyászati ​​műtét utáni betegeknél.
6. Korrelálja a posztoperatív fájdalom intenzitásának szubjektív értékelését VAS skála segítségével a proinflammatorikus és a fájdalom biomarkereinek koncentrációjával (IL-1ß, IL-6, kortizol, katekolaminok) azoknál a betegeknél, akiknél a nőgyógyászati ​​műtét utáni posztoperatív fájdalmat TAP-blokkoló vagy szisztémás kezeléssel kezelik. multimodális fájdalomcsillapítás.

A tanulmány felépítése

A struktúra egy prospektív, randomizált, egyszeres vak vizsgálat lesz.

Tantárgyak (anyag)

A vizsgálatba bevont nők száma 75 lesz. A betegeket a műtét előtt részletesen kikérdezik, hogy tájékozódjanak a tervezett érzéstelenítésről, műtétről és posztoperatív fájdalomcsillapításról, valamint aláírják a beleegyezésüket és beleegyezését a vizsgálatban való részvételhez.

Minden betegtől standard technikával a műtét után bizonyos időközönként vénás vért vesznek ki a perifériás vénából. A vizsgáló felkéri a betegeket, hogy töltsék ki a VAS skálát vagy a QoR kérdőívet.

Mód

A jóindulatú nőgyógyászati ​​patológia miatt a vizsgálatba bevont betegeknél méheltávolítást és/vagy adnexectomiát végeznek laparotomiás megközelítéssel. A betegek kiindulási adatait részletes kórtörténet és orvosi feljegyzések, az egyes betegek klinikai vizsgálata és képalkotó vizsgálatok alapján határozzák meg. A jóindulatú nőgyógyászati ​​patológia végleges diagnózisát a szövet szövettani elemzése után kapják meg. A műtét előtt részletes interjút készítenek a betegekkel, tájékoztatják a betegeket a tervezett érzéstelenítésről, műtétről és posztoperatív fájdalomcsillapításról. Ezt követően a betegek tájékozott beleegyező nyilatkozatot és beleegyezést írnak alá a vizsgálatban való részvételhez. A vizsgálat céljaira a betegeket véletlenszerűen három csoportba osztják a posztoperatív fájdalom kezelési technikája tekintetében. Az orvos (kutató) a Datlnf Ranolist számítógépes programmal elvégzi a randomizálást. Így a kutató meghatározza, hogy a páciens milyen fájdalomcsillapításban részesül. Az első csoportban a betegek intravénás, szisztémás, multimodális fájdalomcsillapítást kapnak: 1 gramm paracetamolt és 100 mg ketoprofént 8 óránként 24 órán keresztül. A fájdalomcsillapítás közvetlenül a műtét után kezdődik. Ha a fájdalom továbbra is fennáll, a beteg „mentő” fájdalomcsillapítást kap: 50 mg tramadol intravénásan legfeljebb 400 mg / 24 óra maximális dózisig, és szükség esetén egyéb fájdalomcsillapítókat. A második csoportba azok a betegek tartoznak, akik a TAP blokkot kapják. A TAP blokkot műtét után, ébredés előtt adják be. A fent említett anatómiai régióba (ún. laterális TAP blokkba) kétoldalasan, 40 ml-ben 0,25% levobupivacint kell beadni bilaterálisan. Ha az ilyen fájdalomcsillapítás nem kielégítő, a beteg kérésére 50 mg tramadol intravénásan, legfeljebb 400 mg / 24 óra maximális dózisig, valamint egyéb fájdalomcsillapítók adhatók. A harmadik csoportba azok a betegek tartoznak, akiket a szisztémás, mutimodális fájdalomcsillapítás mellett TAP-blokkolással is kezelnek. Ha az ilyen fájdalomcsillapítás nem kielégítő, a beteg kérésére 50 mg tramadol intravénásan, legfeljebb 400 mg / 24 óra maximális dózisig, valamint egyéb fájdalomcsillapítók adhatók. A szabványosított protokoll meghatározza a vizsgálatba bevonandó egyes betegek általános adatait: azonosító, életkor és nem. Minden csoportba 25 beteg kerül be. A kutatás egy kérdőív kitöltésére (VAS skála és QoR kérdőív) és perifériás vérvételre épül. A vérvétel a perifériás vénából standard technikával történik, 10 ml térfogatban a műtét előtt és 6, 24 és 48 órával a műtét után. A VAS skálát (nyugalomban és mozgásban) a műtét előtt és 3, 6, 12, 24 és 48 órával a műtét után határozzák meg. A QoR kérdőívet a műtét előtt, a műtét után 24 órával és a műtét után 30 nappal megvizsgálják. A gyulladáshoz és fájdalomhoz kapcsolódó egyedi citokinek (IL-1ß, IL-6) és hormonok (katekolaminok, kortizol) koncentrációját standard laboratóriumi módszerekkel határozzuk meg perifériás vérből. A citokin- és hormonkoncentráció meghatározása enzim-immunfluoreszcens módszerrel történik a gyártó utasításai szerint. A kérdőívvel vagy vérvizsgálattal kapott összes eredmény csak a vizsgálat célját szolgálja, és nem lesz diagnosztikus, terápiás vagy prognosztikai értéke a vizsgálatba bevont betegek számára.

statisztikai módszerek

A statisztikai adatfeldolgozás a Statistica 12.0 számítógépes programban történik (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). A kísérleti csoportok közötti különbségek kiszámításakor a kutatók a Kruskal Walis ANOVA nemparaméteres tesztet használják kis független mintákra. A változások statisztikailag szignifikánsnak minősülnek, ha p <0,05. Ezt követően a Mann-Whitney U tesztet használjuk annak meghatározására, hogy az összehasonlíthatóbb csoportok közül melyik kettő között van statisztikai szignifikancia. Az összefüggéseket Pearson vagy Spearman korrelációs teszttel vizsgáljuk, az adateloszlás-elemzés eredményétől függően. A nominális szinten kifejezett változók közötti különbségeket a khi-négyzet teszt segítségével vizsgáljuk. Az eredmények képi és táblázatos nézetei Microsoft Excelben és Statistica 12.0-ban készülnek el.

Várható tudományos hozzájárulás

Remélhetőleg a javasolt vizsgálat eredményei fényt derítenek a különböző aneszteziológiai technikák (transversus abdominis síkblokk, intravénás szisztémás multimodális fájdalomcsillapítás és ezek kombinációja) posztoperatív fájdalomra, valamint a proinflammatorikus és fájdalomfaktorok koncentrációjára nőgyógyászati ​​műtét után. laparotomiás megközelítés. A kutatók arra számítanak, hogy a regionális fájdalomcsillapító technika (TAP-blokk) alkalmazása a posztoperatív fájdalom és a proinflammatorikus faktorok és a vizsgált fájdalomfaktorok csökkenéséhez vezet, ezáltal hozzájárul a gyorsabb gyógyuláshoz és a kezelés jobb kimeneteléhez.