L'influenza del blocco TAP nel controllo del dolore postoperatorio dopo laparotomia per procedure ginecologiche (TAP)

L'influenza del blocco del piano trasverso dell'addome sull'intensità del dolore postoperatorio e la concentrazione dei fattori proinfiammatori e del dolore dopo laparotomia per procedure ginecologiche

Mostrare il problema

L'isterectomia è una delle operazioni chirurgiche più comunemente eseguite. Le indicazioni per l'isterectomia sono numerose e comprendono l'eziologia benigna e maligna. Leiomiomi sintomatici, prolasso degli organi pelvici, sanguinamento uterino anomalo, endometriosi, dolore cronico e lesioni precancerose sono le indicazioni più comunemente benigne per l'isterectomia. L'utero può essere rimosso utilizzando un approccio addominale, vaginale o laparoscopico. Ciascuno di questi approcci è correlato al dolore postoperatorio nonché a un aumento dei fattori infiammatori che possono influire negativamente sul recupero dei pazienti. Pertanto, la gestione del dolore è diventata uno dei principali problemi di qualità della vita nel periodo postoperatorio. Il dolore post-operatorio non è solo una limitazione per il paziente ma il dolore a lungo termine può avere effetti deleteri sulla funzione respiratoria, cardiocircolatoria e neuroendocrina. Cambiamenti fisiologici avversi dovuti ad un'analgesia postoperatoria inadeguata o insufficiente possono portare ad un aumento della morbilità e della mortalità per i pazienti.

L'assunto principale della cosiddetta "analgesia preventiva" è cercare di prevenire l'afflusso di stimoli nocicettivi (trauma chirurgico) al midollo spinale e quindi ridurre il dolore postoperatorio. A tale scopo vengono utilizzate varie tecniche anestesiologiche regionali (analgesia epidurale, blocco del piano trasverso dell'addome) per cercare di ridurre l'attivazione del dolore postoperatorio. L'applicazione tempestiva di "analgesia preventiva" e la sua azione sufficientemente lunga e intensa sono essenziali in quanto potrebbero essere catturati tutti gli impulsi nocicettivi afferenti. Nella scelta dell'analgesia ottimale rivestono grande importanza il tipo e la sede della procedura, la durata della terapia analgesica richiesta, i fattori di rischio individuali e le controindicazioni. L'analgesia preventiva può essere iniziata immediatamente prima dell'insorgenza del danno tissutale (es. analgesia epidurale o spinale), immediatamente dopo l'intervento chirurgico utilizzando blocchi regionali o analgesia endovenosa per un periodo di tempo ben definito (es. a intervalli da 3 a 6 ore). L'obiettivo del trattamento di qualità del dolore acuto non è solo l'analgesia ottimale, ma anche la riduzione delle complicanze. Una delle tecniche più recenti per l'analgesia postoperatoria è un blocco del piano addominale trasverso (TAP), che fa parte delle tecniche di anestesia regionale. È un blocco nervoso periferico che blocca i nervi situati nello strato fasciale tra il m. trasverso addominale e il m. obliqus internus, che innervano la parete addominale anterolaterale. Questi nervi includono i nervi intercostali (Th7-Th11), subcostali (Th12), ileoipogastrici e ilioinguinali (L1). Un anestetico locale somministrato nello strato tra il m. trasverso addominale e il m. obliqus internus provoca l'anestesia della parete addominale anterolaterale. Questa tecnica raggiunge l'analgesia della pelle, del sottocutaneo, del muscolo e del peritoneo parietale in una data regione. Il blocco di questi nervi è utile soprattutto per l'analgesia postoperatoria dopo interventi chirurgici addominali, anche ginecologici.

Nelle principali procedure chirurgiche come la rimozione dell'utero (isterectomia), il dolore e lo stress causati dalla lesione del tessuto chirurgico stimolano una forte risposta pro-infiammatoria, quindi è di grande importanza stabilire un'analgesia postoperatoria efficace che allevia adeguatamente il dolore. In questo studio, i ricercatori valuteranno l'effetto di un blocco del piano addominale trasverso sulla gravità del dolore postoperatorio, nonché il suo effetto sui fattori proinfiammatori e del dolore nei pazienti sottoposti a chirurgia ginecologica eseguita con un approccio laparotomico. Gli investigatori confronteranno anche l'uso dell'analgesia multimodale sistemica standard e il blocco TAP (così come la loro combinazione) nel controllo del dolore postoperatorio. Gli studi hanno dimostrato che entrambi gli approcci sono efficaci nel controllo del dolore postoperatorio, ma gli studi comparativi sono rari e nessuno ha finora esaminato la concentrazione dei fattori proinfiammatori e del dolore nei pazienti operati.

Ipotesi

L'ipotesi di base è che un blocco del piano trasverso dell'addome riduca il dolore postoperatorio nelle pazienti dopo interventi chirurgici ginecologici eseguiti con approccio laparotomico. L'aspettativa è che la concentrazione di fattori proinfiammatori e del dolore nei pazienti trattati con un blocco TAP sarà inferiore e la qualità del recupero sarà migliore rispetto a quella dei pazienti che ricevono una terapia analgesica standard (analgesia sistemica multimodale).

Obiettivi della ricerca

1. Confrontare le tre forme di analgesia postoperatoria dividendo le pazienti nei tre gruppi (solo blocco TAP, solo analgesia multimodale sistemica e blocco TAP combinato con analgesia multimodale sistemica) dopo interventi chirurgici ginecologici per mostrare quale ha il valore più alto nel controllo del dolore postoperatorio.
2. Analizzare l'impatto del blocco TAP sul dolore postoperatorio, utilizzando una scala analogica visiva (VAS) nei pazienti dopo chirurgia ginecologica.
3. Analizzare l'impatto del blocco TAP combinato con l'analgesia sistemica e multimodale sul dolore postoperatorio, utilizzando la scala VAS, in pazienti dopo chirurgia ginecologica.
4. Analizzare la concentrazione di citochine proinfiammatorie e fattori del dolore (IL-1ß, IL-6, cortisolo, catecolamine) nel plasma di pazienti che riceveranno un blocco TAP dopo chirurgia ginecologica.
5. Analizzare l'impatto del blocco TAP sulla qualità del recupero, misurato con questionario sulla qualità del recupero (QoR) nei pazienti dopo chirurgia ginecologica.
6. Correlare i valori della valutazione soggettiva dell'intensità del dolore postoperatorio utilizzando la scala VAS con la concentrazione di proinfiammatori e biomarcatori per il dolore (IL-1ß, IL-6, cortisolo, catecolamine) in pazienti in cui il dolore postoperatorio dopo chirurgia ginecologica sarà trattato con blocco TAP o sistemico analgesia multimodale.

Costruzione dello studio

La struttura sarà uno studio prospettico, randomizzato, in singolo cieco.

Soggetti (Materiale)

Il numero di donne arruolate nello studio sarà di 75. I pazienti saranno intervistati in dettaglio prima dell'intervento chirurgico per essere informati dell'anestesia pianificata, dell'intervento chirurgico e del controllo del dolore postoperatorio e firmeranno il consenso informato e il consenso a partecipare allo studio.

Da ogni paziente con tecnica standard verrà prelevato sangue venoso dalla vena periferica a determinati intervalli dopo l'intervento chirurgico. Ai pazienti verrà chiesto dall'esaminatore di completare la scala VAS o il questionario QoR.

Metodi

L'isterectomia e/o annessectomia verrà eseguita nelle pazienti incluse nello studio per patologia ginecologica benigna con approccio laparotomico. I dati del paziente di base saranno determinati sulla base di una storia medica dettagliata e cartelle cliniche, esame clinico di ciascun paziente e test di imaging. Una diagnosi definitiva di patologia ginecologica benigna sarà ottenuta dopo un'analisi istopatologica del tessuto. Verrà effettuato un colloquio dettagliato con i pazienti prima dell'intervento chirurgico e i pazienti saranno informati sull'anestesia pianificata, sulla chirurgia e sul controllo del dolore postoperatorio. Successivamente i pazienti firmeranno un consenso informato e il consenso per partecipare allo studio. Ai fini dello studio, i pazienti saranno randomizzati in tre gruppi per quanto riguarda la tecnica di trattamento per il dolore postoperatorio. Il medico (ricercatore), tramite il programma per computer Datlnf Ranolist, eseguirà la randomizzazione. In questo modo il ricercatore determinerà il tipo di analgesia che il paziente riceverà. Nel primo gruppo, i pazienti riceveranno analgesia endovenosa, sistemica, multimodale: paracetamolo 1 grammo e ketoprofene 100 mg ogni 8 ore per 24 ore. L'analgesia inizierà immediatamente dopo l'intervento chirurgico. Se il dolore persiste, al paziente verrà somministrata un'analgesia di "salvataggio": tramadolo 50 mg per via endovenosa fino a una dose massima di 400 mg/24 h e altri analgesici se necessari. Nel secondo gruppo ci saranno pazienti a cui verrà somministrato il blocco TAP. Il blocco TAP verrà somministrato dopo l'intervento prima del risveglio. Verrà somministrato bilateralmente nella suddetta regione anatomica (il cosiddetto blocco TAP laterale) di levobupivacina allo 0,25% in 40 ml bilateralmente. Se tale analgesia non è soddisfacente, tramadolo 50 mg per via endovenosa, fino a una dose massima di 400 mg/24 ore, e altri analgesici saranno somministrati su richiesta del paziente. Nel terzo gruppo ci saranno pazienti che saranno trattati con blocco TAP in aggiunta all'analgesia sistemica mutimodale. Se tale analgesia non è soddisfacente, tramadolo 50 mg per via endovenosa, fino a una dose massima di 400 mg/24 ore, e altri analgesici saranno somministrati su richiesta del paziente. Il protocollo standardizzato determinerà le informazioni generali di ciascun paziente da includere nello studio: ID, età e sesso. 25 pazienti saranno inclusi in ciascun gruppo. La ricerca si baserà sulla compilazione di un questionario (scala VAS e questionario QoR) e prelievo di sangue periferico. Il sangue verrà prelevato dalla vena periferica con tecnica standard in un volume di 10 ml prima dell'intervento e 6, 24 e 48 ore dopo l'intervento. La scala VAS (a riposo e in movimento) sarà determinata prima dell'intervento e 3, 6, 12, 24 e 48 ore dopo l'intervento. Il questionario QoR sarà esaminato prima dell'intervento, 24 ore dopo l'intervento e 30 giorni dopo l'intervento. Le concentrazioni di singole citochine (IL-1ß, IL-6) e ormoni (catecolamine, cortisolo) correlate all'infiammazione e al dolore saranno determinate con metodi di laboratorio standard dal sangue periferico. Le concentrazioni di citochine e ormoni saranno determinate con il metodo dell'immunofluorescenza enzimatica secondo le istruzioni del produttore. Tutti i risultati ottenuti attraverso il questionario o l'analisi del sangue serviranno solo ai fini dello studio e non avranno valore diagnostico, terapeutico o prognostico per i pazienti inclusi nello studio.

metodi statistici

L'elaborazione dei dati statistici verrà eseguita nel programma per computer Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). Nel calcolare le differenze tra i gruppi sperimentali, i ricercatori utilizzeranno il test non parametrico Kruskal Walis ANOVA per piccoli campioni indipendenti. Le modifiche saranno considerate statisticamente significative con p <0,05. Successivamente utilizzeremo il test U di Mann-Whitney per determinare tra quali due dei gruppi più comparabili esiste una significatività statistica. Le correlazioni saranno esaminate mediante test di correlazione di Pearson o Spearman, a seconda dei risultati dell'analisi della distribuzione dei dati. Le differenze tra le variabili espresse a livello nominale saranno esaminate mediante il test del chi quadro. Le visualizzazioni di immagini e fogli di calcolo dei risultati saranno effettuate in Microsoft Excel e Statistica 12.0.

Contributo scientifico previsto

Si spera che i risultati dello studio proposto possano far luce sull'impatto di varie tecniche anestesiologiche (blocco del piano trasverso dell'addome, analgesia multimodale sistemica endovenosa e loro combinazione) sul dolore postoperatorio e sulla concentrazione di fattori proinfiammatori e dolorifici dopo chirurgia ginecologica eseguita con un approccio laparotomico. I ricercatori si aspettano che l'uso della tecnica di analgesia regionale (blocco TAP) porti a una riduzione del dolore postoperatorio e dei fattori proinfiammatori e dei fattori del dolore esaminati, contribuendo così a un recupero più rapido e a un migliore esito del loro trattamento.