Влияние TAP-блокады на контроль послеоперационной боли после лапаротомии при гинекологических вмешательствах (TAP)

Текст научной работы на тему «Влияние блока поперечной плоскости живота на интенсивность послеоперационной боли и концентрацию провоспалительных и болевых факторов после лапаротомии при гинекологических вмешательствах»

Показ проблемы

Гистерэктомия является одной из наиболее часто выполняемых хирургических операций. Показания к гистерэктомии многочисленны и включают доброкачественную и злокачественную этиологию. Симптоматические лейомиомы, пролапс тазовых органов, аномальные маточные кровотечения, эндометриоз, хроническая боль и предраковые состояния являются наиболее частыми доброкачественными показаниями к гистерэктомии. Матка может быть удалена абдоминальным, вагинальным или лапароскопическим доступом. Каждый из этих подходов связан с послеоперационной болью, а также с нарастанием воспалительных факторов, которые могут отрицательно сказаться на выздоровлении пациентов. Таким образом, обезболивание стало одной из основных проблем качества жизни в послеоперационном периоде. Послеоперационная боль является не только ограничением для пациента, но и длительная боль может оказывать пагубное влияние на дыхательную, сердечно-сосудистую и нейроэндокринную функции. Неблагоприятные физиологические изменения из-за неадекватного или недостаточного послеоперационного обезболивания могут привести к увеличению заболеваемости и смертности пациентов.

Основное предположение так называемой «превентивной анальгезии» состоит в том, чтобы попытаться предотвратить приток ноцицептивных раздражителей (операционная травма) в спинной мозг и тем самым уменьшить послеоперационную боль. С этой целью используются различные регионарные анестезиологические методики (эпидуральная анальгезия, блокада поперечной плоскости живота) для уменьшения активации послеоперационной боли. Своевременное применение «превентивной анальгезии» и ее достаточно продолжительное и интенсивное действие имеют важное значение, поскольку с их помощью можно было бы захватить все афферентные ноцицептивные импульсы. При выборе оптимального обезболивания большое значение имеют вид и место проведения процедуры, продолжительность необходимой обезболивающей терапии, индивидуальные факторы риска и противопоказания. Профилактическую анальгезию можно начинать непосредственно перед началом повреждения тканей (например, эпидуральная или спинальная анальгезия), сразу после операции с использованием регионарных блокад или внутривенной анальгезии в течение четко определенного периода времени (например, с интервалами от 3 до 6 часов). Целью качественного лечения острой боли является не только оптимальное обезболивание, но и снижение осложнений. Одним из новейших методов послеоперационной анальгезии является блокада поперечной плоскости живота (ТАП), которая является частью методов регионарной анестезии. Это блокада периферических нервов, которая блокирует нервы, расположенные в фасциальном слое между m. поперечная мышца живота и m. obliqus internus, иннервирующие переднебоковую брюшную стенку. Эти нервы включают межреберные (Th7-Th11), подреберные (Th12), подвздошно-подчревные и подвздошно-паховые (L1) нервы. Местный анестетик вводится в слой между m. поперечная мышца живота и m. obliqus internus вызывает анестезию переднебоковой брюшной стенки. Эта методика обеспечивает обезболивание кожи, подкожной клетчатки, мышц и париетальной брюшины в заданной области. Блокада этих нервов полезна в первую очередь для послеоперационной анальгезии после операций на органах брюшной полости, в том числе и гинекологических.

При серьезных хирургических вмешательствах, таких как удаление матки (гистерэктомия), боль и стресс, вызванные хирургическим повреждением тканей, стимулируют сильную провоспалительную реакцию, поэтому большое значение имеет установление эффективной послеоперационной анальгезии, которая адекватно облегчала боль. В этом исследовании ученые оценят влияние поперечной блокады живота на тяжесть послеоперационной боли, а также ее влияние на провоспалительные и болевые факторы у пациенток после гинекологических операций, выполненных лапаротомным доступом. Исследователи также сравнит использование стандартной системной мультимодальной анальгезии и блокады TAP (а также их комбинации) в контроле послеоперационной боли. Исследования показали, что оба подхода эффективны в контроле послеоперационной боли, но сравнительные исследования редки, и до сих пор ни в одном из них не изучалась концентрация провоспалительных и болевых факторов у оперированных пациентов.

Гипотеза

Основная гипотеза состоит в том, что блокада поперечной плоскости живота уменьшает послеоперационную боль у пациенток после гинекологических операций, выполненных лапаротомным доступом. Ожидается, что концентрация провоспалительных и болевых факторов у пациентов, получавших ТАР-блокаду, будет ниже, а качество выздоровления будет лучше, чем у пациентов, получающих стандартную обезболивающую терапию (системная мультимодальная анальгезия).

Цели исследования

1. Сравните три формы послеоперационной анальгезии, разделив пациентов на три группы (только ТАР-блок, только системная мультимодальная анальгезия и комбинированная ТАР-блокада с системной мультимодальной анальгезией) после гинекологических операций, чтобы показать, какая из них имеет наибольшую ценность в контроле послеоперационной боли.
2. Проанализируйте влияние блока ТАР на послеоперационную боль, используя визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) у пациенток после гинекологических операций.
3. Проанализируйте влияние ТАР-блокады в сочетании с системной мультимодальной анальгезией на послеоперационную боль, используя шкалу ВАШ, у пациенток после гинекологических операций.
4. Анализировать концентрацию провоспалительных цитокинов и болевых факторов (ИЛ-1β, ИЛ-6, кортизол, катехоламины) в плазме крови пациенток, которым будет проведена ТАР-блокада после гинекологических операций.
5. Проанализируйте влияние блока TAP на качество восстановления, измеренное с помощью опросника качества восстановления (QoR) у пациентов после гинекологической операции.
6. Соотнести значения субъективной оценки интенсивности послеоперационной боли по шкале ВАШ с концентрацией провоспалительных и биомаркеров боли (ИЛ-1β, ИЛ-6, кортизол, катехоламины) у пациенток, у которых послеоперационная боль после гинекологических операций будет лечиться с помощью ТАР-блока или системной мультимодальная анальгезия.

Построение исследования

Структура будет проспективным, рандомизированным, простым слепым исследованием.

Предметы (Материал)

Число женщин, включенных в исследование, составит 75 человек. Перед операцией пациенты будут подробно опрошены, чтобы быть проинформированы о планируемой анестезии, операции и послеоперационном обезболивании, а также подпишут информированное согласие и согласие на участие в исследовании.

У каждого больного по стандартной методике через определенные промежутки времени после операции берут венозную кровь из периферической вены. Врач попросит пациентов заполнить шкалу ВАШ или опросник QoR.

Методы

У пациенток, включенных в исследование по поводу доброкачественной гинекологической патологии, лапаротомным доступом будет выполнена гистерэктомия и/или аднексэктомия. Исходные данные пациента будут определяться на основе подробного анамнеза и медицинских карт, клинического осмотра каждого пациента и тестов визуализации. Окончательный диагноз доброкачественной гинекологической патологии будет получен после гистопатологического анализа ткани. Перед операцией с пациентами будет проведено подробное интервью, и пациенты будут проинформированы о планируемой анестезии, операции и послеоперационном обезболивании. После этого пациенты подписывают информированное согласие и согласие на участие в исследовании. Для целей исследования пациенты будут рандомизированы на три группы в зависимости от метода лечения послеоперационной боли. Врач (исследователь) с помощью компьютерной программы Datlnf Ranolist проведет рандомизацию. Таким образом, исследователь определит тип обезболивания, которое получит пациент. В первой группе пациенты будут получать внутривенную, системную, мультимодальную аналгезию: парацетамол 1 грамм и кетопрофен 100 мг каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Обезболивание начнется сразу после операции. Если боль сохраняется, пациенту вводят «спасательную» анальгезию: трамадол 50 мг внутривенно до максимальной дозы 400 мг/24 ч и другие анальгетики при необходимости. Во второй группе будут пациенты, которым будет поставлена ​​ТАР-блокада. Блок TAP будет дан после операции до пробуждения. Он будет вводиться двусторонне в вышеупомянутую анатомическую область (так называемая латеральная ТАР-блокада) 0,25% левобупивацина в 40 мл двусторонне. Если такая анальгезия неудовлетворительна, трамадол 50 мг внутривенно, до максимальной дозы 400 мг/24 ч, и другие анальгетики будут даны по желанию пациента. В третьей группе будут пациенты, которым в дополнение к системной мультимодальной анальгезии будет назначена ТАР-блокада. Если такая анальгезия неудовлетворительна, трамадол 50 мг внутривенно, до максимальной дозы 400 мг/24 ч, и другие анальгетики будут даны по желанию пациента. Стандартизированный протокол будет определять общую информацию о каждом пациенте, который будет включен в исследование: ID, возраст и пол. В каждую группу войдут по 25 пациентов. Исследование будет основано на заполнении анкеты (шкала ВАШ и анкета QoR) и взятии периферической крови. Кровь берут из периферической вены по стандартной методике в объеме 10 мл до операции и через 6, 24 и 48 часов после операции. Шкалу ВАШ (в покое и в движении) определят до операции и через 3, 6, 12, 24 и 48 часов после операции. Анкета QoR будет проверяться до операции, через 24 часа после операции и через 30 дней после операции. Концентрации отдельных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6) и гормонов (катехоламинов, кортизола), связанных с воспалением и болью, будут определять стандартными лабораторными методами из периферической крови. Концентрации цитокинов и гормонов будут определять методом иммунофлуоресценции ферментов в соответствии с инструкциями производителя. Все результаты, полученные с помощью анкеты или анализа крови, будут служить только цели исследования и не будут иметь диагностического, терапевтического или прогностического значения для пациентов, включенных в исследование.

Статистические методы

Статистическую обработку данных будем проводить в компьютерной программе Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., Талса, Оклахома, США). При расчете различий между экспериментальными группами исследователи будут использовать непараметрический тест Крускала-Валиса ANOVA для небольших независимых выборок. Изменения будут считаться статистически значимыми при р<0,05. Впоследствии мы будем использовать U-критерий Манна-Уитни, чтобы определить, между какими двумя наиболее сопоставимыми группами имеется статистическая значимость. Корреляции будут проверяться с помощью корреляционного теста Пирсона или Спирмена, в зависимости от результатов анализа распределения данных. Различия между переменными, выраженными на номинальном уровне, будут проверяться с использованием критерия хи-квадрат. Представление результатов в виде изображений и электронных таблиц будет выполнено в Microsoft Excel и Statistica 12.0.

Ожидаемый научный вклад

Есть надежда, что результаты предлагаемого исследования прольют свет на влияние различных анестезиологических методик (блокада поперечной плоскости живота, внутривенная системная мультимодальная анальгезия и их комбинация) на послеоперационную боль и концентрацию провоспалительных и болевых факторов после гинекологических операций, выполненных с лапаротомный доступ. Исследователи ожидают, что применение методики регионарной анальгезии (ТАП-блокада) приведет к уменьшению послеоперационной боли, а также провоспалительных факторов и исследуемых факторов боли, способствуя тем самым более быстрому выздоровлению и лучшему исходу их лечения.