Vliv TAP bloku na kontrolu pooperační bolesti po laparotomii u gynekologických výkonů (TAP)

Vliv blokády roviny transversus abdominis na intenzitu pooperační bolesti a koncentraci prozánětlivých a bolestivých faktorů po laparotomii u gynekologických výkonů

Zobrazení problému

Hysterektomie je jednou z nejčastěji prováděných chirurgických operací. Indikace k hysterektomii jsou četné a zahrnují benigní a maligní etiologii. Symptomatické leiomyomy, prolaps pánevních orgánů, abnormální děložní krvácení, endometrióza, chronická bolest a premaligní léze jsou nejčastějšími benigními indikacemi k hysterektomii. Děloha může být odstraněna abdominálním, vaginálním nebo laparoskopickým přístupem. Každý z těchto přístupů souvisí s pooperační bolestí a také se zvýšením zánětlivých faktorů, které mohou nepříznivě ovlivnit rekonvalescenci pacientů. Proto se léčba bolesti stala jedním z hlavních problémů kvality života v pooperačním období. Pooperační bolest není pouze omezením pro pacienta, ale dlouhodobá bolest může mít škodlivé účinky na respirační, kardiocirkulační a neuroendokrinní funkce. Nepříznivé fyziologické změny v důsledku nedostatečné nebo nedostatečné pooperační analgezie mohou vést ke zvýšené morbiditě a mortalitě pacientů.

Hlavním předpokladem tzv. „preventivní analgezie“ je pokusit se zabránit přílivu nociceptivních podnětů (chirurgické trauma) do míchy a snížit tak pooperační bolest. K tomuto účelu se používají různé anesteziologické regionální techniky (epidurální analgezie, blokáda roviny transversus abdominis) ve snaze snížit aktivaci pooperační bolesti. Včasná aplikace "preventivní analgezie" a její dostatečně dlouhé a intenzivní působení jsou zásadní, protože mohou zachytit všechny aferentní nociceptivní impulsy. Při volbě optimální analgezie má velký význam typ a místo výkonu, délka potřebné analgetické terapie, individuální rizikové faktory a kontraindikace. Preventivní analgezie může být zahájena bezprostředně před začátkem poškození tkáně (např. epidurální nebo spinální analgezie), bezprostředně po operaci pomocí regionálních bloků nebo intravenózní analgezie po přesně definovanou dobu (např. v intervalech 3 až 6 hodin). Cílem kvalitní léčby akutní bolesti je nejen optimální analgezie, ale také snížení komplikací. Jednou z novějších technik pooperační analgezie je transversus abdominis rovinný blok (TAP), který je součástí technik regionální anestezie. Jedná se o periferní nervový blok, který blokuje nervy umístěné ve vrstvě fascie mezi m. transversus abdominis a m. obliqus internus, které inervují anterolaterální stěnu břišní. Mezi tyto nervy patří mezižeberní (Th7-Th11), subkostální (Th12), iliohypogastrické a ilioinguinální (L1) nervy. Lokální anestetikum podávané ve vrstvě mezi m. transversus abdominis a m. obliqus internus vede k anestezii anterolaterální stěny břišní. Touto technikou se dosahuje analgezie kůže, podkoží, svalů a parietálního pobřišnice v dané oblasti. Blokáda těchto nervů je užitečná především pro pooperační analgezii po břišních operacích, včetně gynekologických.

Při velkých chirurgických zákrocích, jako je odstranění dělohy (hysterektomie), bolest a stres způsobený chirurgickým poraněním tkáně stimulují silnou prozánětlivou odpověď, takže zavedení účinné pooperační analgezie, která adekvátně zmírňuje bolest, je velmi důležité. V této studii budou vyšetřovatelé hodnotit vliv blokády roviny transversus abdominis na závažnost pooperační bolesti a také její vliv na prozánětlivé a bolestivé faktory u pacientek po gynekologické operaci provedené laparotomickým přístupem. Řešitelé budou také porovnávat použití standardní systémové multimodální analgezie a TAP bloku (a také jejich kombinace) v kontrole pooperační bolesti. Studie prokázaly, že oba přístupy jsou účinné při kontrole pooperační bolesti, ale srovnávací studie jsou vzácné a žádná dosud nezkoumala koncentraci prozánětlivých a bolestivých faktorů u operovaných pacientů.

Hypotéza

Základní hypotézou je, že blokáda roviny transversus abdominis snižuje pooperační bolest u pacientek po gynekologických operacích prováděných laparotomickým přístupem. Očekává se, že koncentrace prozánětlivých a bolestivých faktorů u pacientů léčených blokádou TAP bude nižší a kvalita zotavení bude lepší než u pacientů se standardní analgetickou terapií (systémová multimodální analgezie).

Cíle výzkumu

1. Porovnejte tři formy pooperační analgezie rozdělující pacienty do tří skupin (pouze blok TAP, pouze systémová multimodální analgezie a kombinovaná blokáda TAP se systémovou multimodální analgezií) po gynekologických operacích, abyste ukázali, která z nich má nejvyšší hodnotu při kontrole pooperační bolesti.
2. Analyzujte dopad TAP bloku na pooperační bolest pomocí vizuální analogové škály (VAS) u pacientek po gynekologické operaci.
3. Analyzujte vliv blokády TAP v kombinaci se systémovou, multimodální analgezií na pooperační bolest pomocí škály VAS u pacientek po gynekologické operaci.
4. Analyzujte koncentraci prozánětlivých cytokinů a faktorů bolesti (IL-1ß, IL-6, kortizol, katecholaminy) v plazmě pacientek, které po gynekologické operaci obdrží TAP blokádu.
5. Analyzujte dopad TAP bloku na kvalitu rekonvalescence měřenou dotazníkem kvality zotavení (QoR) u pacientek po gynekologické operaci.
6. Korelujte hodnoty subjektivního hodnocení intenzity pooperační bolesti pomocí škály VAS s koncentrací prozánětlivých a biomarkerů bolesti (IL-1ß, IL-6, kortizol, katecholaminy) u pacientek, u kterých bude pooperační bolest po gynekologické operaci léčena TAP blokem nebo systémově multimodální analgezie.

Stavba pracovny

Struktura bude prospektivní, randomizovaná, jednoduše zaslepená studie.

Předměty (materiál)

Počet žen zapsaných do studie bude 75. Pacienti budou před operací podrobně dotazováni, aby byli informováni o plánované anestezii, operaci a kontrole pooperační bolesti a podepíší informovaný souhlas a souhlas s účastí ve studii.

Každému pacientovi bude standardní technikou odebírána žilní krev z periferní žíly v určitých intervalech po operaci. Pacienti budou vyšetřujícím požádáni o vyplnění škály VAS nebo dotazníku QoR.

Metody

Hysterektomie a/nebo adnexektomie bude provedena u pacientek zařazených do studie z důvodu benigní gynekologické patologie s laparotomickým přístupem. Základní údaje o pacientech budou určeny na základě podrobné anamnézy a lékařských záznamů, klinického vyšetření každého pacienta a zobrazovacích testů. Definitivní diagnóza benigní gynekologické patologie bude získána po histopatologickém rozboru tkáně. Před operací bude s pacienty proveden podrobný rozhovor a pacienti budou informováni o plánované anestezii, operaci a potlačení pooperační bolesti. Poté pacienti podepíší informovaný souhlas a souhlas s účastí ve studii. Pro účely studie budou pacienti randomizováni do tří skupin podle techniky léčby pooperační bolesti. Lékař (výzkumník) provede pomocí počítačového programu Datlnf Ranolist randomizaci. Tímto způsobem výzkumník určí typ analgezie, kterou pacient dostane. V první skupině budou pacienti dostávat intravenózní, systémovou, multimodální analgezii: paracetamol 1 gram a ketoprofen 100 mg každých 8 hodin po dobu 24 hodin. Analgezie nastoupí ihned po operaci. Pokud bolest přetrvává, bude pacientovi podána „záchranná“ analgezie: tramadol 50 mg intravenózně až do maximální dávky 400 mg/24 h a v případě potřeby další analgetika. Ve druhé skupině budou pacienti, kterým bude aplikován TAP blok. Blokáda TAP bude aplikována po operaci před probuzením. Bude podáván oboustranně do výše zmíněné anatomické oblasti (tzv. laterální TAP blok) 0,25% levobupivacin ve 40 ml oboustranně. Pokud taková analgezie není uspokojivá, bude na žádost pacienta podán tramadol 50 mg intravenózně až do maximální dávky 400 mg/24h a další analgetika. Ve třetí skupině budou pacienti, kteří budou kromě systémové, mutimodální analgezie léčeni blokádou TAP. Pokud taková analgezie není uspokojivá, bude na žádost pacienta podán tramadol 50 mg intravenózně až do maximální dávky 400 mg/24h a další analgetika. Standardizovaný protokol určí obecné informace o každém pacientovi, který má být zahrnut do studie: ID, věk a pohlaví. V každé skupině bude zahrnuto 25 pacientů. Výzkum bude založen na vyplnění dotazníku (VAS škála a QoR dotazník) a odběru periferní krve. Krev bude odebrána z periferní žíly standardní technikou v objemu 10 ml před operací a 6, 24 a 48 hodin po operaci. Stupnice VAS (v klidu a v pohybu) bude stanovena před operací a 3, 6, 12, 24 a 48 hodin po operaci. QoR dotazník bude vyšetřen před operací, 24 hodin po operaci a 30 dní po operaci. Koncentrace jednotlivých cytokinů (IL-1ß, IL-6) a hormonů (katecholaminů, kortizolu) souvisejících se zánětem a bolestí budou stanoveny standardními laboratorními metodami z periferní krve. Koncentrace cytokinů a hormonů budou stanoveny enzymovou imunofluorescenční metodou podle pokynů výrobce. Všechny výsledky získané prostřednictvím dotazníku nebo krevního testu budou sloužit pouze pro účely studie a nebudou mít diagnostickou, terapeutickou nebo prognostickou hodnotu pro pacienty zařazené do studie.

statistické metody

Statistické zpracování dat bude provedeno v počítačovém programu Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). Při výpočtu rozdílů mezi experimentálními skupinami použijí výzkumníci neparametrický test Kruskal Walis ANOVA pro malé nezávislé vzorky. Změny budou považovány za statisticky významné s p <0,05. Mann-Whitney U test následně použijeme k určení, mezi kterými dvěma ze srovnatelnějších skupin existuje statistická významnost. Korelace budou zkoumány Pearsonovým nebo Spearmanovým korelačním testem v závislosti na výsledcích analýzy distribuce dat. Rozdíly mezi proměnnými vyjádřenými na nominální úrovni budou zkoumány pomocí chí-kvadrát testu. Obrázky a tabulky výsledků budou provedeny v aplikacích Microsoft Excel a Statistica 12.0.

Očekávaný vědecký přínos

Doufáme, že výsledky navrhované studie osvětlí vliv různých anesteziologických technik (blok roviny transversus abdominis, intravenózní systémová multimodální analgezie a jejich kombinace) na pooperační bolest a koncentraci prozánětlivých a bolestivých faktorů po gynekologických operacích laparotomický přístup. Vyšetřovatelé očekávají, že použití techniky regionální analgezie (blok TAP) povede ke snížení pooperační bolesti a zkoumaných prozánětlivých faktorů a faktorů bolesti, čímž přispěje k rychlejšímu zotavení a lepšímu výsledku jejich léčby.