De invloed van TAP-blok bij de beheersing van postoperatieve pijn na laparotomie voor gynaecologische procedures (TAP)

De invloed van het transversus abdominis blok op de intensiteit van postoperatieve pijn en de concentratie van pro-inflammatoire en pijnfactoren na laparotomie voor gynaecologische ingrepen

Het probleem laten zien

Hysterectomie is een van de meest uitgevoerde chirurgische ingrepen. Indicaties voor hysterectomie zijn talrijk en omvatten goedaardige en kwaadaardige etiologie. Symptomatische leiomyomen, bekkenorgaanverzakking, abnormale baarmoederbloeding, endometriose, chronische pijn en premaligne laesies zijn de meest voorkomende goedaardige indicaties voor hysterectomie. De baarmoeder kan worden verwijderd via een abdominale, vaginale of laparoscopische benadering. Elk van deze benaderingen houdt verband met postoperatieve pijn en met een toename van ontstekingsfactoren die het herstel van patiënten negatief kunnen beïnvloeden. Daarom is pijnbestrijding een van de belangrijkste kwesties van kwaliteit van leven in de postoperatieve periode geworden. Postoperatieve pijn is niet alleen een beperking voor de patiënt, maar de langdurige pijn kan schadelijke effecten hebben op de ademhalings-, cardiocirculatie- en neuro-endocriene functie. Ongunstige fysiologische veranderingen als gevolg van onvoldoende of onvoldoende postoperatieve analgesie kunnen leiden tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij de patiënten.

De belangrijkste aanname van de zogenaamde "preventieve analgesie" is om te proberen de instroom van nociceptieve prikkels (chirurgisch trauma) naar het ruggenmerg te voorkomen en zo postoperatieve pijn te verminderen. Voor dit doel worden verschillende anesthesiologische regionale technieken (epidurale analgesie, transversus abdominis vlakblok) gebruikt om de activering van postoperatieve pijn te verminderen. Tijdige toepassing van "preventieve analgesie" en de voldoende lange en intense werking ervan zijn essentieel omdat ze alle afferente nociceptieve impulsen kunnen opvangen. Bij de keuze van optimale analgesie zijn het type en de locatie van de procedure, de duur van de benodigde analgetische therapie, individuele risicofactoren en contra-indicaties van groot belang. Preventieve analgesie kan worden gestart direct voor het begin van weefselbeschadiging (bijv. epidurale of spinale analgesie), direct na de operatie met behulp van regionale blokkades of intraveneuze analgesie gedurende een welomschreven periode (bijv. met tussenpozen van 3 tot 6 uur). Het doel van kwaliteitsbehandeling van acute pijn is niet alleen optimale analgesie, maar ook het verminderen van complicaties. Een van de nieuwere technieken voor postoperatieve analgesie is een transversus abdominis plane block (TAP), dat deel uitmaakt van regionale anesthesietechnieken. Het is een perifere zenuwblokkade die zenuwen blokkeert die zich in de fascialaag tussen de m. transversus abdominis en de m. obliqus internus, die de anterolaterale buikwand innerveren. Deze zenuwen omvatten de intercostale (Th7-Th11), subcostale (Th12), iliohypogastrische en ilioinguinale (L1) zenuwen. Een plaatselijke verdoving toegediend in de laag tussen de m. transversus abdominis en de m. obliqus internus resulteert in anesthesie van de anterolaterale buikwand. Deze techniek bereikt analgesie van de huid, het onderhuidse, spier- en pariëtale peritoneum in een bepaald gebied. De blokkering van deze zenuwen is vooral nuttig voor postoperatieve analgesie na abdominale chirurgie, ook gynaecologische.

Bij grote chirurgische ingrepen, zoals verwijdering van de baarmoeder (hysterectomie), stimuleren pijn en stress veroorzaakt door chirurgische weefselbeschadiging een sterke pro-inflammatoire respons, dus het is van groot belang om effectieve postoperatieve analgesie te bewerkstelligen die de pijn adequaat verlicht. In deze studie zullen onderzoekers het effect evalueren van een transversus abdominis-vlakblok op de ernst van postoperatieve pijn, evenals het effect ervan op pro-inflammatoire en pijnfactoren bij patiënten na gynaecologische chirurgie uitgevoerd met een laparotomiebenadering. De onderzoekers zullen ook het gebruik van standaard systemische multimodale analgesie en het TAP-blok (evenals hun combinatie) bij de controle van postoperatieve pijn vergelijken. Studies hebben aangetoond dat beide benaderingen effectief zijn bij het beheersen van postoperatieve pijn, maar vergelijkende studies zijn zeldzaam en geen enkele heeft tot nu toe de concentratie van pro-inflammatoire en pijnfactoren bij geopereerde patiënten onderzocht.

Hypothese

De basishypothese is dat een transversus abdominisblokkade postoperatieve pijn vermindert bij patiënten na gynaecologische chirurgie uitgevoerd met een laparotomische benadering. De verwachting is dat de concentratie van pro-inflammatoire en pijnfactoren bij patiënten behandeld met een TAP-blok lager zal zijn en de kwaliteit van het herstel beter zal zijn dan bij patiënten die standaard analgetische therapie krijgen (systemische multimodale analgesie).

Doelstellingen van het onderzoek

1. Vergelijk de drie vormen van postoperatieve analgesie die patiënten in de drie groepen verdelen (alleen TAP-blok, alleen systemische multimodale analgesie en gecombineerd TAP-blok met systemische multimodale analgesie) na gynaecologische operaties om aan te tonen welke de hoogste waarde heeft bij het beheersen van postoperatieve pijn.
2. Analyseer de impact van het TAP-blok op postoperatieve pijn, met behulp van een visueel analoge schaal (VAS) bij patiënten na gynaecologische chirurgie.
3. Analyseer de impact van TAP-blok in combinatie met systemische, multimodale analgesie op postoperatieve pijn, met behulp van de VAS-schaal, bij patiënten na gynaecologische chirurgie.
4. Analyseer de concentratie van pro-inflammatoire cytokines en pijnfactoren (IL-1ß, IL-6, cortisol, catecholamines) in het plasma van patiënten die een TAP-blok krijgen na gynaecologische chirurgie.
5. Analyseer de impact van het TAP-blok op de kwaliteit van herstel, gemeten met een vragenlijst over de kwaliteit van herstel (QoR) bij patiënten na gynaecologische chirurgie.
6. Correleer waarden van subjectieve beoordeling van postoperatieve pijnintensiteit met behulp van de VAS-schaal met concentratie van pro-inflammatoire en biomarkers voor pijn (IL-1ß, IL-6, cortisol, catecholamines) bij patiënten bij wie postoperatieve pijn na gynaecologische chirurgie zal worden behandeld met TAP-blok of systemische multimodale analgesie.

Opbouw van de studie

De structuur zal een prospectieve, gerandomiseerde, enkelblinde studie zijn.

Onderwerpen (materiaal)

Het aantal vrouwen dat deelneemt aan de studie zal 75 zijn. Patiënten zullen voorafgaand aan de operatie in detail worden geïnterviewd om op de hoogte te worden gehouden van geplande anesthesie, operatie en postoperatieve pijnbestrijding, en zullen een geïnformeerde toestemming en toestemming voor deelname aan het onderzoek ondertekenen.

Bij elke patiënt wordt met een standaardtechniek op bepaalde intervallen na de operatie veneus bloed uit de perifere ader afgenomen. De patiënten worden door de onderzoeker gevraagd om de VAS-schaal of de QoR-vragenlijst in te vullen.

methoden

Hysterectomie en / of adnexectomie zal worden uitgevoerd bij patiënten die in de studie zijn opgenomen vanwege goedaardige gynaecologische pathologie met een laparotomiebenadering. Baseline patiëntgegevens zullen worden bepaald op basis van een gedetailleerde medische geschiedenis en medische dossiers, klinisch onderzoek van elke patiënt en beeldvormingstests. Een definitieve diagnose van goedaardige gynaecologische pathologie wordt verkregen na een histopathologische analyse van het weefsel. Voorafgaand aan de operatie vindt er een uitgebreid interview plaats met de patiënten en worden de patiënten geïnformeerd over de geplande anesthesie, operatie en postoperatieve pijnbestrijding. Daarna ondertekenen patiënten een geïnformeerde toestemming en de toestemming voor deelname aan het onderzoek. Voor het doel van de studie zullen patiënten gerandomiseerd worden in drie groepen met betrekking tot de behandelingstechniek voor postoperatieve pijn. De arts (onderzoeker) zal, door het computerprogramma Datlnf Ranolist, de randomisatie uitvoeren. Op die manier bepaalt de onderzoeker welk type analgesie de patiënt krijgt. In de eerste groep krijgen patiënten intraveneuze, systemische, multimodale analgesie: paracetamol 1 gram en ketoprofen 100 mg om de 8 uur gedurende 24 uur. De analgesie begint onmiddellijk na de operatie. Als de pijn aanhoudt, krijgt de patiënt "rescue" -analgesie: tramadol 50 mg intraveneus tot een maximale dosis van 400 mg / 24 uur en andere analgetica indien nodig. In de tweede groep zullen er patiënten zijn die het TAP-blok zullen krijgen. Het TAP-blok wordt postoperatief gegeven voordat u wakker wordt. Het wordt bilateraal gegeven in het eerder genoemde anatomische gebied (het zogenaamde laterale TAP-blok) van 0,25% levobupivacine in 40 ml bilateraal. Als dergelijke analgesie niet bevredigend is, zal tramadol 50 mg intraveneus, tot een maximale dosis van 400 mg / 24 uur, en andere analgetica worden gegeven op verzoek van de patiënt. In de derde groep zullen er patiënten zijn die naast systemische, mutimodale analgesie met TAP-blok zullen worden behandeld. Als dergelijke analgesie niet bevredigend is, zal tramadol 50 mg intraveneus, tot een maximale dosis van 400 mg / 24 uur, en andere analgetica worden gegeven op verzoek van de patiënt. Het gestandaardiseerde protocol bepaalt de algemene informatie van elke patiënt die in de studie wordt opgenomen: ID, leeftijd en geslacht. In elke groep zullen 25 patiënten worden opgenomen. Het onderzoek zal gebaseerd zijn op het invullen van een vragenlijst (VAS-schaal en QoR-vragenlijst) en het afnemen van perifeer bloed. Voor de operatie en 6, 24 en 48 uur na de operatie zal bloed worden afgenomen uit de perifere ader met een standaardtechniek in een volume van 10 ml. VAS-schaal (in rust en in beweging) wordt bepaald vóór de operatie en 3, 6, 12, 24 en 48 uur na de operatie. De QoR-vragenlijst wordt voor de operatie, 24 uur na de operatie en 30 dagen na de operatie onderzocht. De concentraties van individuele cytokines (IL-1ß, IL-6) en hormonen (catecholamines, cortisol) gerelateerd aan ontsteking en pijn zullen worden bepaald met standaard laboratoriummethoden uit perifeer bloed. Cytokine- en hormoonconcentraties worden bepaald met de enzym-immunofluorescentiemethode volgens de instructies van de fabrikant. Alle resultaten verkregen via de vragenlijst of bloedtest dienen alleen voor het doel van de studie en hebben geen diagnostische, therapeutische of prognostische waarde voor de patiënten die in de studie zijn opgenomen.

statistische methoden

De verwerking van statistische gegevens vindt plaats in het computerprogramma Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, VS). Bij het berekenen van verschillen tussen experimentele groepen, zullen onderzoekers de Kruskal Walis ANOVA niet-parametrische test gebruiken voor kleine onafhankelijke steekproeven. Veranderingen worden als statistisch significant beschouwd met p < 0,05. We zullen vervolgens de Mann-Whitney U-test gebruiken om te bepalen tussen welke twee van de meer vergelijkbare groepen er statistische significantie is. Correlaties zullen worden onderzocht door Pearson of Spearman correlatietest, afhankelijk van de resultaten van de analyse van de gegevensdistributie. Verschillen tussen variabelen uitgedrukt op nominaal niveau worden onderzocht met behulp van de chikwadraattoets. Beeld- en spreadsheetweergaven van de resultaten worden gemaakt in Microsoft Excel en Statistica 12.0.

Verwachte wetenschappelijke bijdrage

Het is te hopen dat de resultaten van de voorgestelde studie licht zullen werpen op de impact van verschillende anesthesiologische technieken (transversus abdominis vlakblok, intraveneuze systemische multimodale analgesie en hun combinatie) op postoperatieve pijn en de concentratie van pro-inflammatoire en pijnfactoren na gynaecologische chirurgie uitgevoerd met een laparotomie-aanpak. Onderzoekers verwachten dat het gebruik van regionale analgesietechniek (TAP-blok) zal leiden tot een vermindering van postoperatieve pijn en pro-inflammatoire factoren en onderzochte pijnfactoren, en daarmee zal bijdragen aan een sneller herstel en een beter resultaat van hun behandeling.