Der Einfluss des TAP-Blocks auf die Kontrolle postoperativer Schmerzen nach Laparotomie bei gynäkologischen Eingriffen (TAP)

Der Einfluss der Transversus-Abdominis-Plane-Blockade auf die Intensität postoperativer Schmerzen und die Konzentration proinflammatorischer und Schmerzfaktoren nach Laparotomie bei gynäkologischen Eingriffen

Anzeige des Problems

Die Hysterektomie ist eine der am häufigsten durchgeführten chirurgischen Eingriffe. Indikationen für eine Hysterektomie sind zahlreich und umfassen gutartige und bösartige Ätiologie. Symptomatische Leiomyome, Beckenorganprolaps, abnorme Uterusblutungen, Endometriose, chronische Schmerzen und prämaligne Läsionen sind die häufigsten gutartigen Indikationen für eine Hysterektomie. Die Gebärmutter kann mit einem abdominalen, vaginalen oder laparoskopischen Zugang entfernt werden. Jeder dieser Ansätze hängt mit postoperativen Schmerzen sowie mit einer Zunahme von Entzündungsfaktoren zusammen, die die Genesung von Patienten beeinträchtigen können. Daher ist die Schmerzbehandlung zu einem der wichtigsten Themen für die Lebensqualität in der postoperativen Phase geworden. Postoperativer Schmerz ist nicht nur eine Einschränkung für den Patienten, sondern der Langzeitschmerz kann schädliche Auswirkungen auf die Atem-, Herz-Kreislauf- und neuroendokrine Funktion haben. Unerwünschte physiologische Veränderungen aufgrund unzureichender oder unzureichender postoperativer Analgesie können zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität der Patienten führen.

Die Hauptannahme der sogenannten „präventiven Analgesie“ besteht darin, zu versuchen, das Einströmen nozizeptiver Reize (chirurgisches Trauma) auf das Rückenmark zu verhindern und damit postoperative Schmerzen zu reduzieren. Dazu wird mit verschiedenen anästhesiologischen Regionaltechniken (Epiduralanalgesie, Transversus-Abdominis-Plane-Block) versucht, die postoperative Schmerzaktivierung zu reduzieren. Die rechtzeitige Anwendung der "präventiven Analgesie" und ihre ausreichend lange und intensive Wirkung sind wesentlich, da sie alle afferenten nozizeptiven Impulse erfassen könnten. Bei der Wahl der optimalen Analgesie sind Art und Ort des Eingriffs, die Dauer der erforderlichen analgetischen Therapie, individuelle Risikofaktoren und Kontraindikationen von großer Bedeutung. Eine präventive Analgesie kann unmittelbar vor dem Einsetzen einer Gewebeschädigung (z. B. Epidural- oder Spinalanalgesie), unmittelbar nach der Operation mit regionalen Blockaden oder intravenöser Analgesie für einen genau definierten Zeitraum (z. B. in Abständen von 3 bis 6 Stunden) eingeleitet werden. Das Ziel einer qualitativ hochwertigen Behandlung akuter Schmerzen ist nicht nur eine optimale Analgesie, sondern auch die Reduzierung von Komplikationen. Eine der neueren Techniken zur postoperativen Analgesie ist ein Transversus-Abdominis-Plane-Block (TAP), der Teil der Regionalanästhesietechniken ist. Es ist eine periphere Nervenblockade, die Nerven blockiert, die sich in der Faszienschicht zwischen dem m. transversus abdominis und der m. obliqus internus, die die anterolaterale Bauchdecke innervieren. Diese Nerven umfassen die Interkostalnerven (Th7-Th11), Subkostalnerven (Th12), iliohypogastrischen und ilioinguinalen (L1) Nerven. Ein Lokalanästhetikum, das in die Schicht zwischen dem m. transversus abdominis und der m. obliqus internus führt zu einer Anästhesie der anterolateralen Bauchwand. Diese Technik erzielt eine Analgesie der Haut, des subkutanen, des Muskels und des parietalen Peritoneums in einer gegebenen Region. Die Blockade dieser Nerven ist vor allem zur postoperativen Analgesie nach Bauchoperationen, auch gynäkogal, sinnvoll.

Bei großen chirurgischen Eingriffen wie der Entfernung des Uterus (Hysterektomie) stimulieren Schmerzen und Belastungen, die durch chirurgische Gewebeverletzungen verursacht werden, eine starke proinflammatorische Reaktion, so dass die Etablierung einer wirksamen postoperativen Analgesie, die den Schmerz angemessen lindert, von großer Bedeutung ist. In dieser Studie werden die Forscher die Wirkung einer transversalen Bauchmuskelblockade auf die Schwere postoperativer Schmerzen sowie ihre Wirkung auf proinflammatorische und Schmerzfaktoren bei Patientinnen nach einer gynäkologischen Operation, die mit einem Laparotomie-Ansatz durchgeführt wurde, bewerten. Die Prüfärzte werden auch die Verwendung von standardmäßiger systemischer multimodaler Analgesie und der TAP-Blockade (sowie deren Kombination) bei der Kontrolle von postoperativen Schmerzen vergleichen. Studien haben gezeigt, dass beide Ansätze bei der Kontrolle postoperativer Schmerzen wirksam sind, aber Vergleichsstudien sind selten, und keine hat bisher die Konzentration von proinflammatorischen und Schmerzfaktoren bei operierten Patienten untersucht.

Hypothese

Die Grundhypothese ist, dass eine Blockade der Transversus-Abdominis-Ebene postoperative Schmerzen bei Patientinnen nach gynäkologischen Operationen reduziert, die mit einem laparotomischen Zugang durchgeführt wurden. Es wird erwartet, dass die Konzentration von proinflammatorischen Faktoren und Schmerzfaktoren bei Patienten, die mit einer TAP-Blockierung behandelt werden, niedriger und die Erholungsqualität besser sein wird als bei Patienten, die eine Standard-Analgetikatherapie (systemische multimodale Analgesie) erhalten.

Ziele der Forschung

1. Vergleichen Sie die drei Formen der postoperativen Analgesie, die Patienten in den drei Gruppen (nur TAP-Block, nur systemische multimodale Analgesie und kombinierte TAP-Block mit systemischer multimodaler Analgesie) nach gynäkologischen Operationen aufteilen, um zu zeigen, welche den höchsten Wert bei der Kontrolle postoperativer Schmerzen hat.
2. Analysieren Sie die Auswirkungen des TAP-Blocks auf postoperative Schmerzen unter Verwendung einer visuellen Analogskala (VAS) bei Patienten nach gynäkologischen Operationen.
3. Analysieren Sie die Auswirkungen der TAP-Blockade in Kombination mit systemischer, multimodaler Analgesie auf postoperative Schmerzen anhand der VAS-Skala bei Patientinnen nach gynäkologischen Operationen.
4. Analysieren Sie die Konzentration proinflammatorischer Zytokine und Schmerzfaktoren (IL-1ß, IL-6, Cortisol, Katecholamine) im Plasma von Patientinnen, die nach einer gynäkologischen Operation eine TAP-Blockierung erhalten.
5. Analysieren Sie die Auswirkungen des TAP-Blocks auf die Erholungsqualität, gemessen mit dem QoR-Fragebogen (Quality of Recovery) bei Patientinnen nach gynäkologischen Operationen.
6. Korrelieren Sie Werte der subjektiven Einschätzung der postoperativen Schmerzintensität unter Verwendung der VAS-Skala mit der Konzentration von proinflammatorischen und Biomarkern für Schmerzen (IL-1ß, IL-6, Cortisol, Katecholamine) bei Patientinnen, bei denen postoperative Schmerzen nach gynäkologischen Operationen mit TAP-Block oder systemisch behandelt werden multimodale Analgesie.

Bau der Studie

Die Struktur wird eine prospektive, randomisierte, einfach verblindete Studie sein.

Themen (Material)

Die Zahl der Frauen, die an der Studie teilnehmen, wird 75 betragen. Die Patienten werden vor der Operation ausführlich befragt, um über die geplante Anästhesie, Operation und postoperative Schmerzkontrolle informiert zu werden, und sie unterschreiben eine Einverständniserklärung und Zustimmung zur Teilnahme an der Studie.

Jedem Patienten wird in bestimmten Intervallen nach der Operation venöses Blut aus der peripheren Vene entnommen. Die Patienten werden vom Untersucher gebeten, die VAS-Skala oder den QoR-Fragebogen auszufüllen.

Methoden

Hysterektomie und / oder Adnexektomie werden bei Patienten durchgeführt, die aufgrund einer gutartigen gynäkologischen Pathologie mit einem Laparotomie-Ansatz in die Studie aufgenommen wurden. Basispatientendaten werden basierend auf einer detaillierten Anamnese und Krankenakten, einer klinischen Untersuchung jedes Patienten und bildgebenden Tests bestimmt. Eine endgültige Diagnose einer gutartigen gynäkologischen Pathologie wird nach einer histopathologischen Analyse des Gewebes gestellt. Vor der Operation wird mit den Patienten ein ausführliches Gespräch geführt und die Patienten werden über die geplante Anästhesie, Operation und postoperative Schmerzkontrolle informiert. Danach unterschreiben die Patienten eine Einverständniserklärung und die Zustimmung zur Teilnahme an der Studie. Für die Zwecke der Studie werden die Patienten hinsichtlich der Behandlungstechnik für postoperative Schmerzen in drei Gruppen randomisiert. Der Arzt (Forscher) wird durch das Computerprogramm Datlnf Ranolist die Randomisierung vornehmen. Auf diese Weise bestimmt der Forscher die Art der Analgesie, die der Patient erhalten wird. In der ersten Gruppe erhalten die Patienten eine intravenöse, systemische, multimodale Analgesie: Paracetamol 1 Gramm und Ketoprofen 100 mg alle 8 Stunden für 24 Stunden. Die Analgesie beginnt unmittelbar nach der Operation. Wenn die Schmerzen anhalten, erhält der Patient eine „Rettungs“-Analgesie: Tramadol 50 mg intravenös bis zu einer Höchstdosis von 400 mg/24 h und andere Analgetika, falls erforderlich. In der zweiten Gruppe gibt es Patienten, denen der TAP-Block verabreicht wird. Der TAP-Block wird postoperativ vor dem Aufwachen gegeben. Es wird bilateral in der zuvor erwähnten anatomischen Region (dem sogenannten lateralen TAP-Block) 0,25 % Levobupivacin in 40 ml bilateral verabreicht. Wenn eine solche Analgesie nicht zufriedenstellend ist, werden auf Wunsch des Patienten Tramadol 50 mg intravenös bis zu einer Höchstdosis von 400 mg / 24 h und andere Analgetika verabreicht. In der dritten Gruppe werden Patienten sein, die zusätzlich zur systemischen, mutimodalen Analgesie mit einer TAP-Blockierung behandelt werden. Wenn eine solche Analgesie nicht zufriedenstellend ist, werden auf Wunsch des Patienten Tramadol 50 mg intravenös bis zu einer Höchstdosis von 400 mg / 24 h und andere Analgetika verabreicht. Das standardisierte Protokoll bestimmt die allgemeinen Informationen jedes Patienten, der in die Studie aufgenommen werden soll: ID, Alter und Geschlecht. 25 Patienten werden in jede Gruppe aufgenommen. Die Untersuchung basiert auf dem Ausfüllen eines Fragebogens (VAS-Skala und QoR-Fragebogen) und der Entnahme von peripherem Blut. Blut wird aus der peripheren Vene mit Standardtechnik in einem Volumen von 10 ml vor der Operation und 6, 24 und 48 Stunden nach der Operation entnommen. Die VAS-Skala (in Ruhe und in Bewegung) wird vor der Operation und 3, 6, 12, 24 und 48 Stunden nach der Operation bestimmt. Der QoR-Fragebogen wird vor der Operation, 24 Stunden nach der Operation und 30 Tage nach der Operation untersucht. Die Konzentrationen einzelner entzündungs- und schmerzrelevanter Zytokine (IL-1ß, IL-6) und Hormone (Katecholamine, Cortisol) werden mit standardisierten Labormethoden aus peripherem Blut bestimmt. Zytokin- und Hormonkonzentrationen werden durch Enzymimmunfluoreszenzverfahren gemäß den Anweisungen des Herstellers bestimmt. Alle durch den Fragebogen oder Bluttest gewonnenen Ergebnisse dienen nur dem Zweck der Studie und haben keinen diagnostischen, therapeutischen oder prognostischen Wert für die in die Studie eingeschlossenen Patienten.

statistische Methoden

Die statistische Datenverarbeitung erfolgt mit dem Computerprogramm Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). Bei der Berechnung von Unterschieden zwischen Versuchsgruppen verwenden die Ermittler den nichtparametrischen ANOVA-Test von Kruskal Walis für kleine unabhängige Stichproben. Änderungen werden mit p < 0,05 als statistisch signifikant angesehen. Wir werden anschließend den Mann-Whitney-U-Test verwenden, um festzustellen, zwischen welchen zwei der vergleichbareren Gruppen statistische Signifikanz besteht. Korrelationen werden abhängig von den Ergebnissen der Datenverteilungsanalyse mit dem Pearson- oder Spearman-Korrelationstest untersucht. Unterschiede zwischen nominal ausgedrückten Variablen werden mit dem Chi-Quadrat-Test untersucht. Bild- und Tabellenansichten der Ergebnisse werden in Microsoft Excel und Statistica 12.0 erstellt.

Erwarteter wissenschaftlicher Beitrag

Es ist zu hoffen, dass die Ergebnisse der vorgeschlagenen Studie Aufschluss über die Auswirkungen verschiedener anästhesiologischer Techniken (Transversus-Abdominis-Plane-Block, intravenöse systemische multimodale Analgesie und deren Kombination) auf postoperative Schmerzen und die Konzentration von proinflammatorischen und Schmerzfaktoren nach durchgeführten gynäkologischen Operationen geben ein Laparotomie-Zugang. Die Forscher erwarten, dass die Verwendung der regionalen Analgesietechnik (TAP-Block) zu einer Verringerung der postoperativen Schmerzen und der untersuchten proinflammatorischen Faktoren und Schmerzfaktoren führt und dadurch zu einer schnelleren Genesung und einem besseren Ergebnis ihrer Behandlung beiträgt.