La influencia del bloqueo TAP en el control del dolor posoperatorio después de laparotomía para procedimientos ginecológicos (TAP)

La influencia del bloqueo del plano del transverso del abdomen en la intensidad del dolor postoperatorio y la concentración de factores proinflamatorios y dolorosos después de laparotomía para procedimientos ginecológicos

mostrando el problema

La histerectomía es una de las operaciones quirúrgicas más comúnmente realizadas. Las indicaciones para la histerectomía son numerosas e incluyen etiología benigna y maligna. Los leiomiomas sintomáticos, el prolapso de órganos pélvicos, el sangrado uterino anormal, la endometriosis, el dolor crónico y las lesiones premalignas son las indicaciones benignas más comunes para la histerectomía. El útero se puede extirpar mediante un abordaje abdominal, vaginal o laparoscópico. Cada uno de estos abordajes está relacionado con el dolor postoperatorio así como con un aumento de los factores inflamatorios que pueden afectar negativamente la recuperación de los pacientes. Por lo tanto, el manejo del dolor se ha convertido en uno de los principales problemas de calidad de vida en el período postoperatorio. El dolor postoperatorio no es solo una limitación para el paciente, sino que el dolor a largo plazo puede tener efectos nocivos sobre la función respiratoria, cardiocirculatoria y neuroendocrina. Los cambios fisiológicos adversos debidos a una analgesia postoperatoria inadecuada o insuficiente pueden conducir a una mayor morbilidad y mortalidad de los pacientes.

El supuesto principal de la llamada "analgesia preventiva" es tratar de prevenir la entrada de estímulos nociceptivos (trauma quirúrgico) a la médula espinal y así reducir el dolor postoperatorio. Para ello se utilizan diversas técnicas anestesiológicas regionales (analgesia epidural, bloqueo del plano del transverso del abdomen) para intentar reducir la activación del dolor postoperatorio. La aplicación oportuna de "analgesia preventiva" y su acción lo suficientemente prolongada e intensa son esenciales ya que podrían captar todos los impulsos nociceptivos aferentes. En la elección de la analgesia óptima, el tipo y la ubicación del procedimiento, la duración de la terapia analgésica requerida, los factores de riesgo individuales y las contraindicaciones son de gran importancia. La analgesia preventiva puede iniciarse inmediatamente antes de la aparición de la lesión tisular (por ejemplo, analgesia epidural o espinal), inmediatamente después de la cirugía utilizando bloqueos regionales o analgesia intravenosa durante un período de tiempo bien definido (por ejemplo, a intervalos de 3 a 6 horas). El objetivo del tratamiento de calidad del dolor agudo no es solo una analgesia óptima, sino también reducir las complicaciones. Una de las técnicas más nuevas para la analgesia posoperatoria es el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP), que forma parte de las técnicas de anestesia regional. Es un bloqueo de nervio periférico que bloquea los nervios ubicados en la capa de fascia entre el m. transverso del abdomen y el m. obliqus internus, que inervan la pared abdominal anterolateral. Estos nervios incluyen los nervios intercostales (Th7-Th11), subcostales (Th12), iliohipogástrico e ilioinguinal (L1). Un anestésico local administrado en la capa entre el m. transverso del abdomen y el m. obliqus internus produce anestesia de la pared abdominal anterolateral. Esta técnica logra la analgesia de la piel, tejido subcutáneo, músculo y peritoneo parietal en una determinada región. El bloqueo de estos nervios es útil principalmente para la analgesia postoperatoria después de una cirugía abdominal, incluida también la ginecológica.

En procedimientos quirúrgicos mayores como la extirpación uterina (histerectomía), el dolor y el estrés causados ​​por la lesión tisular quirúrgica estimulan una fuerte respuesta proinflamatoria, por lo que es de gran importancia establecer una analgesia postoperatoria eficaz que alivie adecuadamente el dolor. En este estudio, los investigadores evaluarán el efecto de un bloqueo del plano transverso del abdomen sobre la gravedad del dolor posoperatorio, así como su efecto sobre los factores proinflamatorios y de dolor en pacientes después de una cirugía ginecológica realizada con un abordaje de laparotomía. Los investigadores también compararán el uso de la analgesia multimodal sistémica estándar y el bloqueo TAP (así como su combinación) en el control del dolor posoperatorio. Los estudios han demostrado que ambos enfoques son efectivos para controlar el dolor posoperatorio, pero los estudios comparativos son raros y ninguno ha examinado hasta ahora la concentración de factores proinflamatorios y de dolor en pacientes operados.

Hipótesis

La hipótesis básica es que el bloqueo del plano del transverso del abdomen reduce el dolor postoperatorio en pacientes después de una cirugía ginecológica realizada con un abordaje laparotómico. La expectativa es que la concentración de factores proinflamatorios y de dolor en los pacientes tratados con un bloqueo TAP será menor y la calidad de la recuperación será mejor que la de los pacientes que reciben terapia analgésica estándar (analgesia multimodal sistémica).

Objetivos de la investigación

1. Compare las tres formas de analgesia posoperatoria dividiendo a las pacientes en los tres grupos (solo bloqueo TAP, solo analgesia sistémica multimodal y bloqueo TAP combinado con analgesia sistémica multimodal) después de cirugías ginecológicas para mostrar cuál tiene el mayor valor en el control del dolor posoperatorio.
2. Analizar el impacto del bloqueo TAP en el dolor postoperatorio, utilizando una escala analógica visual (EVA) en pacientes tras cirugía ginecológica.
3. Analizar el impacto del bloqueo TAP combinado con analgesia sistémica multimodal sobre el dolor postoperatorio, utilizando la escala EVA, en pacientes postoperadas de cirugía ginecológica.
4. Analizar la concentración de citocinas proinflamatorias y factores del dolor (IL-1ß, IL-6, cortisol, catecolaminas) en el plasma de pacientes que recibirán un bloqueo TAP tras cirugía ginecológica.
5. Analizar el impacto del bloqueo TAP en la calidad de la recuperación, medida con el cuestionario de calidad de la recuperación (QoR) en pacientes tras cirugía ginecológica.
6. Correlacionar valores de valoración subjetiva de la intensidad del dolor postoperatorio mediante escala EVA con concentración de proinflamatorios y biomarcadores del dolor (IL-1ß, IL-6, cortisol, catecolaminas) en pacientes en las que el dolor postoperatorio tras cirugía ginecológica será tratado con bloqueo TAP o sistémico analgesia multimodal.

Construcción del estudio

La estructura será un estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego.

Temas (Materiales)

El número de mujeres inscritas en el estudio será de 75. Los pacientes serán entrevistados en detalle antes de la cirugía para ser informados de la anestesia planificada, la cirugía y el control del dolor postoperatorio, y firmarán el consentimiento informado y el consentimiento para participar en el estudio.

A cada paciente, mediante una técnica estándar, se le extraerá sangre venosa de la vena periférica a ciertos intervalos después de la cirugía. El examinador pedirá a los pacientes que completen la escala VAS o el cuestionario QoR.

Métodos

Se realizará histerectomía y/o anexectomía en pacientes incluidas en el estudio por patología ginecológica benigna con abordaje por laparotomía. Los datos de referencia del paciente se determinarán en función de un historial médico detallado y registros médicos, el examen clínico de cada paciente y las pruebas de imagen. El diagnóstico definitivo de patología ginecológica benigna se obtendrá tras un análisis histopatológico del tejido. Se realizará una entrevista detallada con los pacientes antes de la cirugía, y se les informará sobre la anestesia planificada, la cirugía y el control del dolor posoperatorio. Posteriormente, los pacientes firmarán un consentimiento informado y el consentimiento para participar en el estudio. A los efectos del estudio, los pacientes se distribuirán aleatoriamente en tres grupos según la técnica de tratamiento del dolor posoperatorio. El médico (investigador), mediante el programa informático Datlnf Ranolist, realizará la aleatorización. Así el investigador determinará el tipo de analgesia que recibirá el paciente. En el primer grupo, los pacientes recibirán analgesia intravenosa, sistémica, multimodal: paracetamol 1 gramo y ketoprofeno 100 mg cada 8 horas durante 24 horas. La analgesia comenzará inmediatamente después de la cirugía. Si el dolor persiste, se administrará al paciente analgesia de "rescate": tramadol 50 mg por vía intravenosa hasta una dosis máxima de 400 mg/24 h y otros analgésicos si es necesario. En el segundo grupo habrá pacientes a los que se les aplicará el bloqueo TAP. El bloque TAP se administrará después de la operación antes de despertar. Se administrará de forma bilateral en la región anatómica antes mencionada (el llamado bloqueo TAP lateral) de levobupivacina al 0,25% en 40 ml de forma bilateral. Si dicha analgesia no es satisfactoria, se administrará tramadol 50 mg por vía intravenosa, hasta una dosis máxima de 400 mg/24h, y otros analgésicos a petición del paciente. En el tercer grupo habrá pacientes que serán tratados con bloqueo TAP además de analgesia multimodal sistémica. Si dicha analgesia no es satisfactoria, se administrará tramadol 50 mg por vía intravenosa, hasta una dosis máxima de 400 mg/24h, y otros analgésicos a petición del paciente. El protocolo normalizado determinará los datos generales de cada paciente a incluir en el estudio: DNI, edad y sexo. Se incluirán 25 pacientes en cada grupo. La investigación se basará en la cumplimentación de un cuestionario (escala EVA y cuestionario QoR) y extracción de sangre periférica. Se extraerá sangre de la vena periférica mediante técnica estándar en un volumen de 10 ml antes de la cirugía y 6, 24 y 48 horas después de la cirugía. La escala EVA (en reposo y en movimiento) se determinará antes de la cirugía ya las 3, 6, 12, 24 y 48 horas después de la cirugía. El cuestionario QoR se examinará antes de la cirugía, 24 horas después de la cirugía y 30 días después de la cirugía. Las concentraciones de citocinas individuales (IL-1ß, IL-6) y hormonas (catecolaminas, cortisol) relacionadas con la inflamación y el dolor se determinarán mediante métodos estándar de laboratorio a partir de sangre periférica. Las concentraciones de citocinas y hormonas se determinarán mediante el método de inmunofluorescencia enzimática de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Todos los resultados obtenidos a través del cuestionario o análisis de sangre sólo servirán para el propósito del estudio y no tendrán valor diagnóstico, terapéutico o pronóstico para los pacientes incluidos en el estudio.

métodos de estadística

El procesamiento de datos estadísticos se realizará en el programa informático Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, EE. UU.). Al calcular las diferencias entre los grupos experimentales, los investigadores utilizarán la prueba no paramétrica Kruskal Walis ANOVA para pequeñas muestras independientes. Los cambios se considerarán estadísticamente significativos con p <0,05. Posteriormente utilizaremos la prueba U de Mann-Whitney para determinar entre cuáles de los dos grupos más comparables hay significación estadística. Las correlaciones se examinarán mediante la prueba de correlación de Pearson o Spearman, según los resultados del análisis de distribución de datos. Las diferencias entre variables expresadas a nivel nominal se examinarán mediante la prueba de chi-cuadrado. Las vistas de imágenes y hojas de cálculo de los resultados se realizarán en Microsoft Excel y Statistica 12.0.

Contribución científica esperada

Se espera que los resultados del estudio propuesto arrojen luz sobre el impacto de diversas técnicas anestesiológicas (bloqueo del plano del transverso del abdomen, analgesia multimodal sistémica intravenosa y su combinación) sobre el dolor postoperatorio y la concentración de factores proinflamatorios y dolorosos después de una cirugía ginecológica realizada con un abordaje por laparotomía. Los investigadores esperan que el uso de la técnica de analgesia regional (bloqueo TAP) conduzca a una reducción del dolor posoperatorio y de los factores proinflamatorios y del dolor examinados, contribuyendo así a una recuperación más rápida y un mejor resultado de su tratamiento.