Esihoito syöpäleikkausten tulosten parantamiseksi AYA-potilailla, joilla on raajasarkooma (PICaSO-ES)
keskiviikko 20. joulukuuta 2023 päivittänyt: Daniel Santa Mina, University Health Network, Toronto
Esihoito syöpäleikkausten tulosten parantamiseksi AYA-potilailla, joilla on raajojen sarkooma (PICASO-ES): Pilotti, satunnaistettu kontrolloitu koe
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida multimodaalisen esikuntoutustoimenpiteen toteutettavuutta, jonka tarkoituksena on optimoida leikkauksen jälkeinen toipuminen nuorilla ja nuorilla aikuisilla (AYA), joilla on diagnosoitu ylä- ja alaraajojen pehmytkudos- ja luuperäiset sarkoomit (raajasarkoomat; ES).
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Valmis
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Tavoitteet:
Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko HIIT-pohjaisen multimodaalisen esikuntoutuksen laajempi tutkimus mahdollista AYA-potilailla, jotka odottavat suurta ES-leikkausta. Tutkimuksen erityistavoitteet ovat:
- Selvittääkseen HIIT-pohjaisen multimodaalisen esikuntoutuksen laajemman vaiheen II tutkimuksen toteutettavuuden kolmen ensisijaisen kriteerin mukaisesti, mukaan lukien (i) rekrytointi >=50 % muuten kelpoisista potilaista (OEP; ts. potilaat, jotka täyttävät kaikki kelpoisuuskriteerit), (ii) ) yksikään potilas ei koe testaukseen tai interventioon liittyvää vakavaa haittatapahtumaa (SAE) ja (iii) potilaiden harjoitusinterventioon sitoutumisaste on >=70 %.
- Selvittää edelleen HIIT-pohjaisen multimodaalisen esikunnostuksen laajemman vaiheen II tutkimuksen toteutettavuutta toissijaisten toteutettavuuskriteerien mukaisesti.
- Tutkia esikuntoutuksen vaikutusta maailmanlaajuisiin terveyspisteisiin, ennen leikkausta tapahtuvaan kardiorespiratoriseen kuntoon, fyysiseen toimintaan, lyhytaikaisiin perioperatiivisiin tuloksiin ja potilaiden raportoimiin tuloksiin (esim. oireiden määrään ja terveydenhuollon käyttöön).
Menetelmät:
Tämä pilottitutkimus on vaiheen I, kaksihaarainen satunnaistettu kontrollikoe, jolla arvioidaan korkean intensiteetin intervalliharjoitteluun perustuvan multimodaalisen esikuntoutuksen toteutettavuutta äskettäin diagnosoiduissa AYA:issa, joilla on ES.
Potilaat satunnaistetaan joko esikuntoutusryhmään tai tavalliseen hoitoryhmään.
Esikuntoutusryhmään kuuluville potilaille määrätään sekä fyysinen että psyykkinen esikuntoutus ennen suurta raajasarkoomaleikkausta (kuvattu alla).
Tavallista hoitoryhmää neuvotaan jatkamaan nykyistä aktiivisuuttaan ja heille annetaan tietoa harjoituksesta Cancer Care Ontario -ohjeiden mukaisesti. Tavanomaisen hoitoryhmän potilaille annetaan myös samat fyysisen aktiivisuuden seurantalaitteet ja viikoittaiset harjoituksen seurantalokit kuin esikuntoutusryhmän potilaille, jotta aktiivisuuden seurannan vaikutus itse interventioon jää pois ja fyysisen aktiivisuuden kuvaavia vertailuja ryhmien välillä helpotetaan. .
Arvioidaan toteutettavuus (esim. rekrytointi, turvallisuus, siedettävyys), kliininen kunto, kunto, potilaiden raportoimat tulokset ja terveysjärjestelmän käyttötulokset. Tulokset mitataan lähtötilanteessa (T0), välittömästi ennen leikkausta (T1) ja leikkauksen jälkeen yhden (T2), kolmen (T3) ja kuuden (T4) kuukauden kuluttua.
Toteutettavuustietoja kerätään tutkimuskoordinaattorien (rekrytoinnin ja leikkauksen jälkeisen seurannan aikana) ja tutkimuksen johtajan / tutkimusassistenttien (interventiojakson aikana henkilökohtaisesti (jokaisen ohjatun harjoituksen aikana) ja viikoittain potilaspuheluiden ( vain tavallinen hoitoryhmä)).
Opintotyyppi
Interventio
Ilmoittautuminen (Todellinen)
7
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.
Opiskelupaikat
-
-
Ontario
-
Toronto, Ontario, Kanada, M5G2C4
- University Health Network
-
-
Osallistumiskriteerit
Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
18 vuotta - 39 vuotta (Aikuinen)
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Ei
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- ≥18 vuotta ja <40 vuotta diagnoosin yhteydessä
- Sujuva englannin kielen taito
- Pystyy noudattamaan suostumuslomakkeessa olevia tutkimus- ja seurantamenettelyjä
- Patologisesti tai radiologisesti vahvistettu ylä- tai alaraajojen pehmytkudoksen tai osteosarkooman diagnoosi
- Pehmytkudos- tai osteosarkooma on katsottava leikkauskelpoiseksi
- Kaikenlaista painoa kantavat potilaat ovat tukikelpoisia
- Odotettu LOS ≥ 5 päivää validoidun American College of Surgeons Surgical Risk Calculatorin laskemana
- >14 päivää satunnaistamisen ja odotetun leikkauksen välillä
- Potilaan kirjallinen, tietoon perustuva suostumus saatu ICH:n GCP-ohjeiden ja paikallisten määräysten mukaisesti
- Lääketieteellinen lupa osallistua tutkimukseen joko ensisijaisesti hoitavalta kirurgilta (JW, PF) tai onkologilta (AG)
Poissulkemiskriteerit:
- Suunniteltu luisen lantion tai suurten alaraajojen hermosolujen rakenteiden resektio
Merkittävä samanaikainen sairaus, mukaan lukien jokin seuraavista:
- Kanadan sydän- ja verisuoniyhdistyksen luokan III/IV sepelvaltimotauti
- New York Heart Associationin luokan III/IV kongestiivinen sydämen vajaatoiminta
- Harjoittelun kieltävä neurologinen tai tuki- ja liikuntaelinhäiriö
- Suuri neuropsykiatrinen häiriö
- Suuri patologisen murtuman riski tai esiintyminen
Opintosuunnitelma
Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Tukevaa hoitoa
- Jako: Ei käytössä
- Inventiomalli: Yksittäinen ryhmätehtävä
- Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: Multimodaalinen esihoito
Tila- ja kotipohjainen multimodaalinen esikuntoutus (aerobinen harjoittelu, vastusharjoittelu, ravitsemustuki, stressinhallinta ja mindfulness-harjoittelu)
|
Multimodaalinen esihoito
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Potilaiden rekrytointiaste (toteutettavuustavoite: >=50 % kelvollisista osallistujista)
Aikaikkuna: Rekrytoinnin aloittaminen opintojen loppuun asti 12 kuukauden iässä
|
Määritetään suostuvien potilaiden prosenttiosuutena lähestyttyjen muutoin kelvollisten potilaiden kokonaismäärän perusteella (OEP; potilaat, jotka täyttävät kaikki tutkimuksen kelpoisuuskriteerit).
|
Rekrytoinnin aloittaminen opintojen loppuun asti 12 kuukauden iässä
|
|
Testaukseen ja interventioon liittyvät vakavat haittatapahtumat (toteutettavuustavoite: ei mitään)
Aikaikkuna: Leikkausta edeltävän testauksen aloittaminen loppuun saakka
|
Määritetään testaukseen ja interventioon liittyvien vakavien haittatapahtumien (SAE) lukumääräksi ja esiintymistiheydeksi haittatapahtumien yleisten terminologiakriteerien mukaisesti.
|
Leikkausta edeltävän testauksen aloittaminen loppuun saakka
|
|
Potilaan harjoitusten noudattaminen (toteutettavuustavoite: >=70 % määrätystä)
Aikaikkuna: Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
Määritetään suhteelliseksi annoksen intensiteetiksi prosenttiosuutena suoritetusta harjoittelun kokonaisannoksesta suhteessa suunniteltuun kokonaisannokseen, joka on kvantifioitu aineenvaihdunnan ekvivalenttien mukaan
|
Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Potilaiden tunnistamisprosentti (toteutettavuustavoite: >=50 % OEP:stä)
Aikaikkuna: Rekrytoinnin aloittaminen opintojen loppuun asti 12 kuukauden kuluttua
|
Määritelty kuukausittain tunnistettujen OEP:iden keskimääräiseksi lukumääräksi
|
Rekrytoinnin aloittaminen opintojen loppuun asti 12 kuukauden kuluttua
|
|
Perusarviointiaste (toteutettavuustavoite: >=90 % suostumuksen antaneista osallistujista)
Aikaikkuna: Rekrytoinnin aloittaminen opintojen loppuun asti 12 kuukauden iässä
|
Määritetään suostumuksensa antaneiden potilaiden prosenttiosuutena, jotka suorittavat onnistuneesti lähtötason arvioinnit suostuvien potilaiden kokonaismäärän perusteella
|
Rekrytoinnin aloittaminen opintojen loppuun asti 12 kuukauden iässä
|
|
Esikäsittelyn intensiteetin muutos (toteutettavuustavoite: <=25 % osallistujista)
Aikaikkuna: Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
Määritetään niiden harjoitusten prosenttiosuudeksi, jotka vaativat ennen harjoitusta muuttamista harjoituksen tavoiteintensiteetissä harjoitusta edeltävän seulonta-aiheen (esim. väsymys, kipu) vuoksi.
|
Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
|
Interventioikkuna (toteutettavuustavoite: >=21 päivää)
Aikaikkuna: Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
Määritelty keskimääräiseksi ajaksi (päivinä) diagnoosin ja raajan sarkoomaleikkauksen välillä
|
Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
|
Testaukseen ja interventioon liittyvät ei-vakavat haittatapahtumat (toteutettavuustavoite: <20 % istunnoista)
Aikaikkuna: Leikkausta edeltävän testauksen aloittaminen loppuun saakka
|
Määritetään testaukseen ja interventioon liittyvien ei-vakavien haittatapahtumien (nSAE) lukumääräksi ja esiintymistiheydeksi haittatapahtumien yleisten terminologiakriteerien mukaisesti.
|
Leikkausta edeltävän testauksen aloittaminen loppuun saakka
|
|
Testauksen suorituskyky (toteutettavuustavoite: >=95 % testien valmistumisesta)
Aikaikkuna: Leikkausta edeltävän testauksen aloittaminen loppuun saakka
|
Määritelty fyysisen testauksen valmistumisprosenttina lähtötilanteessa ja seurannassa
|
Leikkausta edeltävän testauksen aloittaminen loppuun saakka
|
|
Testausmoodin mukautukset (kuvaus)
Aikaikkuna: Leikkausta edeltävän testauksen aloittaminen loppuun saakka
|
Määritetään prosenttiosuutena kaikista testeistä, jotka on mukautettu toiminnallisista tai turvallisuussyistä
|
Leikkausta edeltävän testauksen aloittaminen loppuun saakka
|
|
Harjoittelumoodin mukautukset (kuvaus)
Aikaikkuna: Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
Määritetään prosenttiosuutena kaikista harjoituksista, jotka on mukautettu toiminnallisista tai turvallisuussyistä
|
Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
|
Pysyvä hoidon keskeyttäminen (toteutettavuustavoite: <=15 % osallistujista)
Aikaikkuna: Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
Määritetään niiden potilaiden prosenttiosuutena, jotka lopettavat interventioon osallistumisen ennen interventiojakson suunniteltua loppua
|
Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
|
Hoidon keskeytys (toteutettavuustavoite: <=15 % osallistujista)
Aikaikkuna: Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
Määritetään niiden potilaiden prosenttiosuutena, joilta puuttuu ≥3 peräkkäistä hoitokertaa interventiojakson aikana
|
Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
|
Annoksen muuttaminen (toteutettavuustavoite: <=25 % osallistujista)
Aikaikkuna: Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
Määritetään niiden harjoitusten prosenttiosuutena, jotka vaativat annoksen pienentämistä harjoittelun aikana (eli intensiteetin tai keston) suhteessa suoritettujen harjoitusten kokonaismäärään.
Harjoituskertojen kokonaismäärä, joiden intensiteetti on vähennetty tai kesto on lyhentynyt, yhdistetään osoittajaan laskettaessa vaikutusten mukaisten harjoitusten prosenttiosuutta.
|
Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
|
Istunnon varhainen lopettaminen (toteutettavuustavoite: <=25 % osallistujista)
Aikaikkuna: Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
Määritetään niiden harjoitusten prosenttiosuutena, jotka vaativat suunnittelemattoman ennenaikaisen lopettamisen
|
Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
|
Fyysinen esikuntoutusvaatimusten noudattaminen (toteutettavuustavoite: >=70 % määrätystä)
Aikaikkuna: Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
Määritetään suoritettujen harjoitusten prosenttiosuutena määrättyjen harjoitusten kokonaismäärän perusteella
|
Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
|
Mindfulnessin esikuntoutusvaatimusten noudattaminen (toteutettavuustavoite: >=70 % määrätystä)
Aikaikkuna: Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
Määritetään suoritettujen psykologisten istuntojen prosentteina määrättyjen istuntojen kokonaismäärän perusteella
|
Aloitus-interventiojakson loppuun asti
|
|
Poisto (toteutettavuustavoite: <=20 %:n menetys seurannassa)
Aikaikkuna: Tutkimuksen aloitus 1 kuukauden loppuun leikkauksen jälkeen (T2)
|
Määritelty prosentteina seurannan (seurantaarvioinnin suorittamatta jättämisen) menetyksestä erikseen ja kokonaisuutena
|
Tutkimuksen aloitus 1 kuukauden loppuun leikkauksen jälkeen (T2)
|
Muut tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Oleskelun kesto
Aikaikkuna: 1 kk leikkauksen jälkeen (T2)
|
Keskimääräinen leikkauksen jälkeinen sairaalahoitojakso
|
1 kk leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Toiminnallinen kapasiteetti
Aikaikkuna: Perustaso (T0), preoperatiivinen (T1)
|
Kuuden minuutin kävelytestin aikana kuljettu kokonaismatka
|
Perustaso (T0), preoperatiivinen (T1)
|
|
Maailmanlaajuinen terveyspisteet
Aikaikkuna: Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
Ensisijainen tutkimustulos: Euroopan syöväntutkimus- ja hoitojärjestö (EORTC) QLC-C30
|
Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Postoperatiiviset komplikaatiot
Aikaikkuna: 1 kk leikkauksen jälkeen (T2)
|
Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden vakavuus ja esiintymistiheys on määritelty haittatapahtumien yleisten terminologiakriteerien mukaisesti.
|
1 kk leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Fyysinen aktiivisuus (subjektiivinen)
Aikaikkuna: Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
Godinin vapaa-ajan harjoituskysely
|
Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Terveyteen liittyvä elämänlaatu
Aikaikkuna: Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
EQ-5D; Kaikki 5 kohdetta on arvioitu asteikolla 1–3, ja korkeammat luvut kuvastavat huonompia tuloksia.
|
Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Oiretaakka
Aikaikkuna: Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS); Kaikki 10 kohdetta on arvioitu asteikolla 0–10, ja korkeammat luvut kuvastavat huonompia tuloksia.
|
Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Ahdistus ja masennus
Aikaikkuna: Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
Sairaalan ahdistuneisuus- ja masennusasteikko (HADS); Kaikki 14 kohdetta on arvioitu asteikolla 0–3, ja korkeammat luvut kuvastavat huonompia tuloksia.
|
Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Väsymys
Aikaikkuna: Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
Kroonisen sairauden hoidon ja väsymyksen toiminnallinen arviointi (FACIT-F); Kaikki 13 kohdetta on arvioitu asteikolla 0–4, ja korkeammat luvut kuvastavat huonompia tuloksia.
|
Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Vaikutus työhön
Aikaikkuna: Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
Työrajoituksia koskeva kyselylomake
|
Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Sosiaalinen tuki
Aikaikkuna: Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
Medical Outcomes Study Social Support Scale (SF-20); Kaikki tuotepisteet muutettiin asteikoksi 0–100, ja korkeammat pisteet heijastavat parempia tuloksia.
|
Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Suhteet
Aikaikkuna: Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
Experiences in Close Relationships scale (ECR); Kaikki 36 kohdetta arvioitiin asteikolla 1–7, ja korkeammat pisteet kuvastavat huonompia tuloksia.
|
Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Äärimmäinen toiminto
Aikaikkuna: Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
Toronto Extremity Salvage Score (ylempi tai alempi)
|
Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
|
Taudin taakka
Aikaikkuna: Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
Musculoskeletal Tumor Societyn pisteet
|
Lähtötilanne (T0), ennen leikkausta (T1), 1 kuukausi leikkauksen jälkeen (T2)
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Tutkijat
- Päätutkija: Daniel R Santa Mina, PhD, University of Toronto; University Health Network
Opintojen ennätyspäivät
Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan julkisella verkkosivustolla.
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Keskiviikko 2. helmikuuta 2022
Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)
Keskiviikko 26. huhtikuuta 2023
Opintojen valmistuminen (Todellinen)
Keskiviikko 26. huhtikuuta 2023
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Keskiviikko 22. tammikuuta 2020
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Tiistai 28. tammikuuta 2020
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Torstai 30. tammikuuta 2020
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Arvioitu)
Keskiviikko 27. joulukuuta 2023
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Keskiviikko 20. joulukuuta 2023
Viimeksi vahvistettu
Perjantai 1. joulukuuta 2023
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- 18-5901
- 18-0226 (Muu tunniste: Toronto Academic Health Sciences Network)
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
EI
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Ei
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Ei
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .